原发性骨外颅内尤因肉瘤（ES）是一种极为罕见的疾病，仅限于儿童人群，主要起源于颅骨。本文介绍了一例起源于脑实质的成人尤因肉瘤的罕见病例。这位 50 岁的男性患者因严重头痛持续 3 周就诊。MRI显示右额叶有一个 6.1×6.2×5.2 cm大小的异质强化肿块，有瘤周水肿。患者接受了右额开颅手术，此时灰色和红色肿块黏连于周围脑实质。使用神经导航和电生理监测将肿块完全切除。组织病理学检查显示与ES相符的小圆细胞肿瘤表现和CD-99阳性膜性免疫染色。下一代测序显示EWSR1和FLI1发生易位和融合，符合确诊的ES。因此，患者接受了术后放疗。本病例显示成人原发性颅内ES源自额叶。尽管其病因尚不清楚，但脑实质内ES应包括在脑实质肿瘤的鉴别诊断中。
背 景
尤因肉瘤（ES）是一种由小圆形未分化胚胎型细胞组成的罕见肿瘤。这些肿瘤恶性程度极高，通常起源于骨和软组织。此外，这些肿瘤主要发生在儿童和年轻人中，30 岁以上的患者中仅有 10 例报告病例。在中年时，原发性颅内ES有时被观察到为硬脑膜肿瘤，需要与其它轴外肿瘤（如血管外皮细胞瘤、孤立性纤维瘤或脑膜瘤）进行鉴别诊断。EWSR1基因与红细胞转化特异性家族基因FLI1的易位和融合是ES的典型发现和主要原因。本文介绍了一个位于右额叶的颅内ES的罕见病例，在术中发现与脑实质黏连。
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病 例
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患者男，50 岁，既往健康，无ES病史，因头痛 3 周就诊于韩国安山高丽大学医学院安山医院神经外科，药物治疗无效。患者合作，神经系统检查正常。MRI 显示右额叶有一个 6.1×6.2×5.2 cm的圆形轴外肿块样病变，T1加权成像（T1WI）上显示低信号，T2加权成像（T2WI）上显示可变信号，以及在钆增强T1加权成像中不均匀强化（图1A-C）。灌注加权成像上相对脑血容量增加（图1D）。CT 显示右额叶内有一个不均匀的低至等密度肿块，未见钙化，未显示任何骨质侵蚀或肥大（图1E）。脑血管造影显示肿瘤的血液供应来自同侧眼动脉的筛窦支（图1F）。
▲图1 患者代表性影像
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▲图2 术中图片
讨 论
原发性颅内ES是一种极为罕见的恶性肿瘤，仅占所有颅内肿瘤的 0.03%。相关研究多显示男性略多见，中位发病年龄约为 15 岁。颅内ES好发于骨骼或骨骼周围软组织，且好发于幕上。中年患者中也有发现原发性颅内ES，但其发病率较低，目前报道的仅有 10 例。这 10 例中年颅内ES患者平均年龄为 49 岁（范围：38-61岁），其中男性 5 例，女性 5 例。其中 7 例（70%）颅内ES位于大脑半球，2 例（20%）位于后颅窝。所有病例的肿瘤均位于硬脑膜。但尚未见以脑实质为瘤床的报道（表1）。
▲表1 既往报道的30岁以上原发性颅内 ES 病例总结（仅限基因确诊的病例）
原发性颅内ES在T1WI上呈低信号至异信号，在T2WI上呈异质性高信号，且具有多种增强模式，这与我们的病例相符。原发性颅内ES主要被确定为硬脑膜肿瘤。这一特点使得术前与其他轴外肿瘤（如脑膜瘤、血管外皮细胞瘤、孤立性纤维瘤和平滑肌肿瘤）的鉴别诊断具有挑战性。
ES的起源仍存在争议。人们认为它起源于原始多能细胞，包括神经外胚层细胞或间充质干细胞；然而，最近的一项实验研究表明，ES是由间充质干细胞（MSC）中t(11;22)(q24;q12)易位以及STAG2、TP53或CDKN2A突变而产生的。中枢神经系统中的干细胞与周细胞之间的相似性已得到充分证实，而且人们进一步了解到周细胞有助于脑修复。在此过程中，当血管受损或发炎时，成体周细胞会变成活化的MSC 。这些活化的MSC通过分泌一系列生物活性分子来调节局部免疫细胞的活性。因此，脑实质周细胞的基因变异有可能导致原发性实质内ES，就像本文案例一样。
CD99是一种跨膜糖蛋白，在间充质干细胞分化中起着关键作用，是原发性颅内ES的高度敏感生物标志物。然而，它不被视为特异性标志物，因为在淋巴母细胞淋巴瘤、恶性胶质瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮细胞瘤和性索间质肿瘤中也观察到CD99的高表达。因此，确认EWSR1基因重排是诊断ES的金标准。染色体易位t(11;22)(q24;q12) 是最常见的遗传畸变，占所有ES的 85%–90%，其次是t(21;22)(q22;q12)。在本文病例中，通过鉴定染色体易位t(11;22)(q24;q12)来确诊原发性颅内ES。
由于原发性颅内ES发病率低，标准治疗指南尚未完全制定。但根据目前的证据，建议进行大范围全切除术以防止局部复发。最佳辅助疗法也尚未确定；但有研究表明，联合使用长春新碱、多柔比星、环磷酰胺、异环磷酰胺可显著提高长期生存率并降低复发率。放疗也有助于延长中位生存期。因此，在本文病例中，研究人员计划应用放疗联合化疗来提高患者的生存率。
本文介绍了一例罕见的原发性颅内ES病例，该病例源自一名中年男性的脑实质。该病例凸显了这种罕见肿瘤与其它肿瘤相似，因此术前诊断十分困难。术中发现和基因检测对于确诊至关重要。
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Kim HJ, Kim JH, Park KJ, Park DH, Kang SH. Primary Intracranial Ewing Sarcoma With an Unusual Presentation: A Case Report. Brain Tumor Res Treat. 2024 Apr;12(2):115-120. doi: 10.14791/btrt.2024.0003. PMID: 38742260; PMCID: PMC11096630.
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