EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）显著改善了携带EGFR激活突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床结果。然而，对TKI疗法的耐药性通常是由于继发性EGFR突变或旁路信号通路的激活而产生的。下一代测序（NGS）可以在整个治疗过程中有效识别可干预的基因变异。MET扩增是一种成熟的脱靶耐药机制。此外，还报告了NTRK1基因融合等更罕见的机制。本报告重点介绍了一名 58 岁男性的病例，该患者被诊断为携带EGFR L858R突变的骨转移性NSCLC。在依次接受达可替尼和阿美替尼治疗后，基于血浆的NGS显示出现了EGFR T790M/C797S反式突变，促使患者转为阿美替尼和吉非替尼的联合治疗。病情进展后，重复NGS检测发现血液中存在EGFR T790M/C797S顺式+反式突变和新型POT1::NTRK3融合。该融合保留了完整的NTRK激酶结构域，没有移码变异，使其成为治疗靶点。研究人员将拉罗替尼纳入双重EGFR-TKI方案，形成三联疗法。虽然这导致了 3 级皮炎，但停用吉非替尼后病情得到缓解。在多器官进展时，匹配的组织和血浆NGS发现MET扩增。随后，患者开始接受针对EGFR、NTRK和MET的三联抑制剂方案，该方案实现了部分缓解，耐受性良好。这是首次报道一种新型、可靶向的POT1::NTRK3融合，作为介导EGFR-TKI耐药性的潜在脱靶机制，发生在携带获得性EGFR L858R/T790M/C797S突变的NSCLC患者中，并且与MET扩增同时发生。同时抑制EGFR、NTRK和MET是安全的，并产生了显著的反应，强调了NGS指导的精准治疗的重要性。
背 景
EGFR 激活突变是非小细胞肺癌（NSCLC）的关键治疗靶点。以EGFR为靶点的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已显著改善患者的治疗效果。然而，对这些疗法的耐药性可以通过各种靶向和脱靶机制产生。下一代测序（NGS）可以实现高通量基因组分析，有助于识别可干预的基因变异。EGFR T790M和C797S是常见的EGFR继发性突变。EGFR T790M是第一代和第二代EGFR-TKI产生耐药性的主要原因，而第三代TKI通常可以有效解决这一问题。相比之下，EGFR C797S无论是顺式（与T790M位于同一等位基因上）还是反式（位于不同等位基因上），在第三代TKI治疗后出现进展的患者中都很普遍，这给治疗带来了额外的挑战。
旁路信号通路激活是EGFR-TKI耐药性的另一个重要原因。MET扩增早已被认为是导致EGFR靶向治疗失败的关键获得性耐药机制。SAVANNAH、TATTON和INSIGHT2等研究已证明同时抑制EGFR和MET通路可有效克服耐药性。对于MET扩增且疾病在EGFR-TKI治疗期间进展的患者，建议采用此策略。临床前和临床研究中，几种EGFR-MET双特异性抗体已显示出解决MET驱动耐药性的前景。其中，埃万妥单抗（amivantamab）最近已根据III期PAPILLON研究的结果获批用于治疗NSCLC。NTRK基因融合是实体瘤中罕见的致癌驱动因素，据报道NSCLC中的患病率仅为 0.2%-3.3%。第一代原肌球蛋白受体激酶（TRK）TKI，例如拉罗替尼和恩曲替尼，已获证可有效治疗NTRK融合的实体瘤，并已获得FDA批准用于泛肿瘤。下一代TRK抑制剂已证明可有效抑制TRK受体信号传导并克服对第一代TRK抑制剂的耐药性。其中，瑞普替尼已获得FDA批准用于治疗NTRK融合阳性实体瘤。最近的研究对NTRK融合与对EGFR-TKI缺乏反应的潜在相关性提供了早期见解。多种机制使对EGFR-TKI缺乏反应的NSCLC 患者的治疗前景变得复杂，强调需要对涉及多通路EGFR-TKI耐药患者进行标准化临床管理。
本报告介绍了一例具有挑战性的骨转移性NSCLC病例，该病例同时存在新型POT1::NTRK3融合和MET扩增，导致EGFR-TKI无效。据研究人员所知，这是第一例报道的晚期NSCLC患者获得性EGFR-TKI耐药后对EGFR/NTRK/MET三联抑制剂治疗产生反应的病例。该病例凸显了NGS指导的精准治疗在为复杂的耐药机制量身定制有效治疗策略方面的价值。
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病 例
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患者男，58 岁，亚裔，无吸烟史或家族性癌症史。2020 年 5 月，因左髋部疼痛持续 1 年，咳嗽 2 个月就诊。局部髋部疼痛的严重程度使用数字评分量表（NRS；量表 0-10）进行评估，这是一种简单且常用的评估疼痛强度的工具，初始评分为 3。血清CEA和CYFRA21-1水平显著升高。增强CT扫描显示右肺下叶肿块引起肺不张、纵隔淋巴结肿大以及T5和T11椎骨、左髂骨和右髋臼的骨质破坏。左髂骨活检显示甲状腺转录因子1（TTF-1）、NapsinA和细胞角蛋白7（CK7）免疫化学阳性，表明是转移性腺癌（图1）。患者被诊断为IV期右肺腺癌（cT2N3M1c），ECOG体能状态为 2。诊断时，患者还患有深静脉血栓形成和肺栓塞。2022 年 5 月和 2023 年 4 月确认了另外两起肺栓塞事件，每次都得到了适当的治疗。鉴于多次发生，截至撰写本文时，患者一直在服用利伐沙班进行预防。患者接受了针对 769 个癌症相关基因分析的NGS组织和液体活检。在获得NGS结果之前，患者接受了 1 个周期的培美曲塞（500 mg/m2，静脉滴注，第 1 天，每3周一次）和顺铂（25 mg/m2，静脉滴注，第 1-3 天，每 3 周一次）治疗。NGS发现EGFR L858R突变，组织中的变异丰度（VAF）为 44.93％，血浆中的变异丰度（VAF）为 13.32％。2020 年 7 月，患者开始接受达可替尼治疗（30 mg，口服，每日一次），后来由于 2 级甲沟炎减至 15 mg。给予地诺单抗和唑来膦酸以降低骨骼相关事件的风险。患者自诉症状缓解，并取得部分缓解（PR）。随访CT扫描显示原发性肺病灶明显缩小，左髂骨溶骨性病灶发生成骨性转化（图2）。
▲图1 左髂骨活检的组织病理学发现
▲图2 患者的临床治疗史和影像数据
▲图3 六个时间点上突变丰度的动态变化
讨 论
EGFR C797S可以与EGFR T790M以顺式或反式形式出现，是第三代EGFR-TKI重要的靶向耐药机制。EGFR T790M/C797S反式突变对第一代和第三代EGFR-TKI联合治疗敏感，而携带EGFR T790M/C797S顺式突变的患者可能获益于布格替尼和西妥昔单抗联合治疗。在本文病例中，首先检测到了反式构型，并开始使用吉非替尼和阿美替尼联合治疗。值得注意的是，EGFR T790M/C797S的等位基因构型在治疗过程中可能会发生变化，这与耐药的形成有关。在双重EGFR-TKI治疗后，检测到了从EGFR T790M/C797S反式突变到 T790M/C797S顺式+反式突变的转变（图3）。顺式+反式构型约占C797S突变病例的 10%，与其它亚型相比，其预后最差。目前，尚无针对该患者亚组的有效疗法。在本文病例中，同时发现了NTRK融合。考虑到患者的耐受性，仅在之前的治疗方案中添加了拉罗替尼。但联合治疗过程中出现了较严重的不良反应，因此双药联合其它靶向药物的安全性值得关注。
研究人员检测到的新型POT1::NTRK3融合此前未在文献中记录过。基于DNA和RNA的NGS均具有高特异性识别融合伴侣的优势，推荐用于检测NTRK重排。在本文案例中，尽管丰度较低，但基于DNA的NGS成功识别了POT1::NTRK3融合（图4A）。为了进一步证实表达，研究人员进行了基于组织的RNA测序；然而，它没有检测到融合，研究人员认为这可能是由于肿瘤的时空异质性造成的。最近，基于患者在EGFR-TKI治疗进展后检测到的获得性NTRK1融合，初步证据表明，即使丰度较低，NTRK1融合仍可作为第一代和第三代EGFR-TKI的获得性耐药机制。在 7 例携带NTRK1融合的EGFR突变NSCLC患者中，有 4 例NTRK1融合基因丰度 ≤1％。然而，目前关于NTRK3相关EGFR-TKI耐药性的报道很少。在本文病例中，在第一代和第三代EGFR-TKI联合治疗进展后检测到了NTRK3融合，表明其在EGFR-TKI耐药中的潜在作用。虽然潜在机制仍不清楚，但受体酪氨酸激酶失调可能通过异常激活汇聚下游信号通路（如由MET扩增介导的通路）来补偿被抑制的EGFR信号。同样，鉴于NTRK信号和EGFR信号在PI3K/Akt和MAPK通路上汇聚，NTRK融合可能通过补偿性激活下游分子来诱导EGFR-TKI耐药。尽管肺癌患者中NTRK融合的整体频率较低，但相当一部分与原发性和继发性EGFR突变同时发生。在这种临床情况下，同时靶向EGFR和获得性融合可能带来临床获益。本文检测到的新型融合包含NTRK3的全长酪氨酸激酶结构域并符合框架结构（图4B、C），表明其对第一代TRK-TKI敏感。拉罗替尼为泛肿瘤队列中 75% 的患者带来缓解。然而，其对EGFR突变患者（尤其是携带继发性EGFR突变且对EGFR-TKI耐药的患者）的疗效仍不确定。在本文病例中，虽然添加拉罗替尼可以缓解疼痛并改善活动能力，但它在减轻肿瘤负荷方面的效果并不理想。研究人员推测这可能是由于非靶向激活通路（如EGFR T790M/C797S顺式+反式突变）或其它未检测到的基因变异所致。不能排除NTRK3融合未导致主要耐药事件的可能性。
▲图4 POT1::NTRK3融合事件图解
在多器官进展后，通过匹配的NGS确定MET扩增是关键的促成因素。由于需要持续抑制EGFR和NTRK，因此患者同时接受了EGFR/NTRK/MET抑制剂治疗。这种三联疗法产生了强劲的反应并迅速缓解了症状。后续的NGS显示EGFR L858R和T790M突变丰度减少了 80% 以上，NTRK3融合和MET扩增水平无法检测到（图3）。如前所述，EGFR、MET和NTRK的基因变异通过参与多种常见的下游信号通路促进癌症的发生和进展。MET扩增可 分别通过聚合激活PI3K/Akt和MAPK通路介导对EGFR-TKI和TRK抑制剂的耐药性。因此，三联疗法可能协同抑制了这些下游分子，从而产生了显著的疗效。总之，该病例强调了同时进行多通路抑制对于接受多线治疗的TKI耐药NSCLC患者的疗效和安全性。还需进一步研究来探索通路之间的相互作用及其对联合治疗的影响。值得注意的是，在最新的基于血浆的NGS检测中发现了MET D1228_Y1230处的非典型插入缺失。MET D1228和Y1230点突变是I型MET抑制剂的常见耐药机制，同时对II型MET抑制剂敏感。这种插入缺失变异的临床意义值得更多关注。
60% 以上携带EGFR L858R突变的NSCLC患者可检测到骨转移。在本文患者中，患者主要负重骨发生多处转移，病情逐渐恶化，导致疼痛加剧和肿瘤标志物升高。局部治疗的疗效有限。目前，系统靶向治疗仍然是骨转移的主要治疗方法。在检测可治疗靶点方面，基于组织的NGS比基于血浆的NGS具有更高的灵敏度。作为一种补充方法，液体活检可以更好地捕捉肿瘤异质性，并具有微创和实时的优势。然而，在不同研究和突变类型中，液体活检和组织活检在分子基因分型方面的一致率有所不同。因此，匹配的NGS可以提供更全面的癌症基因组表征，从而有助于识别可靶向的基因变异。在本文案例中，匹配的NGS发现了新出现的MET扩增，表明其在疾病进展中起着关键作用。基于血浆的NGS扩大了潜在可干预靶点的范围，并揭示了EGFR C797S和NTRK3融合的存在（图5），这些融合可能存在于亚克隆耐药人群中。总体而言，在精准医疗体系内，NGS是一种有助于最佳临床决策的信息策略。
结 论
本病例报告了一名获得性EGFR L858R/T790M/C797S突变的NSCLC患者中出现了一种新型、可靶向的POT1::NTRK3融合，这可能是EGFR-TKI的耐药机制。还强调了POT1::NTRK3融合和MET扩增的罕见共存，这可能导致疾病进展。EGFR、NTRK和MET的三重抑制产生了显著的治疗反应，并且耐受性良好。本病例强调了实时匹配NGS在复杂临床情况下的重要性。预计进一步的研究将探索NTRK融合在EGFR-TKI耐药中的作用，并确定EGFR突变NSCLC患者逐步产生耐药性的最佳治疗组合和随访策略。
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