早期评估心衰参数，或可改变肾功能结局
健康
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2024-09-30 17:24
北京
肾功能不全在心力衰竭患者中很常见，且与不良预后相关。然而，在这一人群中，心脏结构和功能与肾功能下降的关系尚不清楚。近日，Circulation: Heart Failure杂志发表的一项研究目的是评估射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者的心脏结构和功能的个体测量与肾功能变化之间的关系。慢性肾脏疾病（CKD）在HFpEF中非常普遍，影响多达60%的患者。虽然它与较差的预后和较高的不良临床结局风险相关，但新治疗方法最近已证明对减缓HFpEF患者肾功能下降有疗效。HFpEF常与肾功能不全共存，部分归因于共同的风险因素以及心脏和肾脏之间的双向性相互作用，其病理生理机制相似，是心肾综合征的一部分。在这项对PARAGON-HF试验（血管紧张素受体-奈普利辛抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂在HFpEF的全球结果的前瞻性比较）的事后分析中，研究者利用来自特征良好的超声心动图亚组研究队列数据，主要目标包括三个方面：首先，横断面表征基线eGFR与临床和超声心动图参数之间的关系；第二，探讨个体受损超声心动图参数（包括左心室和右心室应变分析）与肾功能轨迹的关系；第三，确定具体的超声心动图参数可能与临床肾脏预后相关。纳入参加PARAGON-HF超声心动图亚组研究患者数据，使用重复测量混合效应模型计算每个超声心动图参数（以标准化单位表示）与肾小球滤过率随时间变化之间的关系。在校正协变量后，使用多变量Cox比例风险模型确定与复合肾脏结局（肾小球滤过率相对基线估计下降≥50%，终末期肾脏疾病的发展，或可归因于肾脏原因的死亡）相关的单个心脏参数。1097例患者（平均年龄74±8岁，53%为女性），中位随访2.9年，28例发生复合肾脏事件（每100人年0.9例）。左心室（LV）质量指数较高，E/平均E′比值较高与估计肾小球滤过率的年下降显著相关（两者，-0.4 [95%CI：- 0.7~- 0.1]mL/min/1.73 m2 /y每高1个SD）。左心室质量指数高，左心室舒张末期容积指数，较低的右心室部分面积改变与复合肾脏结局的风险均显著升高相关。![]()
图1. 随访期间eGFR较基线的平均变化（LVMi中位数和E/ E′中位数）![]()
图2. 在LVEDVi、左心室质量指数、右心室舒张末期容积和右心室FAC范围内，经风险校正的复合肾脏结局的绝对发生率在这个庞大且特征明确的HFpEF患者队列中，研究发现：基线eGFR与校正后的心脏结构和功能超声心动图参数之间缺乏显著关联；随时间推移，基线较高的左心室质量和高左心室充盈压力指数与肾功能更严重的下降有关；左心室体积增大、左心室结构改变、左心室结构和功能损伤与肾脏事件的风险升高相关。此外，该研究也存在一定的局限性。首先，这是一项随机临床试验的事后分析，因此结果应被视为假设生成。此外，考虑到PARAGON-HF试验的纳入和排除标准以及超声心动图亚研究中纳入的患者之间的差异，研究结果可能无法推广到社区中所有HFpEF人群。其次，没有收集右心房结构和功能的数据，以及瓣膜反流（特别是三尖瓣）的严重程度。这一信息可能为静脉压升高的病理生理学及其对肾功能的影响提供了额外见解。第三，虽然建议同时使用胱抑素C和肌酐精确估计GFR，但只能获得肌酐数据。第四，超声心动图仅在基线时进行，排除了超声心动图参数随时间变化随肾功能变化的检查，且并非所有超声心动图参数均适用于所有患者，这可能会影响某些结果的稳健性。最后，在HFpEF患者中增加使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（PARAGON-HF试验中尚未使用）和盐皮质激素受体拮抗剂（研究中< 30%的患者使用这类药物）也可能改变肾脏疾病的病程。综上得出，在PARAGON-HF超声心动图亚组研究中，较高的左心室质量和充盈压力与更严重的肾功能下降独立相关，而较高的左心室质量和体积以及右心室结构和功能受损均与肾脏事件相关。评估这些参数可能有助于识别HFpEF患者，这些患者发生肾脏不良事件的风险较高，并指出了潜在的治疗靶点。
参考文献：Henri Lu , Safia Chatur, Sahmin Lee, etal.Relationship Between Cardiac Structure and Function With Renal Function Trajectory and Outcomes in Patients With Heart Failure: Insights From the PARAGON-HF Trial.Circ Heart Fail. 2024;17:e011942. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.124.011942
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