张宇宁教授:基于病例看高血压患者的血糖及心肾并发症管理

健康   2024-12-16 17:15   北京  

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在刚刚结束的2024中国高血压年会上,来自南开大学附属医院的张宇宁教授以临床实战为切入点,通过剖析3个具有代表性的心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)病例,探寻了复杂疾病的诊疗关键。同时强调,药物联合治疗对于高血压患者血糖管控以及心肾并发症防治具有重要价值,不仅是化解棘手病情的有力武器,更是当下优化临床治疗效果、提升患者生活质量的优选方案。本刊撷取精华,分享如下。


张宇宁 教授

南开大学附属医院


南开大学附属医院内分泌科主任 主任医师


中国高血压联盟理事


天津医学会急诊分会委员


天津医师协会高血压分会委员


天津医师协会内分泌代谢科医师分会委员


天津市心脏学会内分泌与心血管病专业委员会委员


天津市医疗健康学会内分泌专业常委


天津市医疗健康学会糖尿病专委会委员








应对CKM综合征:聚焦共病管理


2023年美国心脏协会(AHA)发布主席建议提出了一个全新的概念——心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)[1]。该综合征是一种全身性疾病,其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病(CKD)和心血管系统之间的病理生理相互作用,导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD而产生心血管疾病(CVD)风险的个体,以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相关或使其复杂化的现有CVD个体。

CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方面的影响,而政治、经济和环境等多种因素是更进一步影响因素。越来越多的证据证明2型糖尿病(T2D)、CVD和CKD存在强相关性。因此,CKM管理应着眼于从共病管理出发。







CKM综合征病例分享



病例一


患者,女,47岁。主诉:血糖控制不佳5年,浮肿1个月。

2017年,患者5年前体检中发现血糖升高,但无明显多饮、多食、多尿、消瘦等症状,未引起重视。此后5年来历年体检血糖逐步升高,空腹血糖6.5~8.1mmol/L,餐后两小时血糖9.8~13.7mmol/L,用药记录,曾服用二甲双胍、阿卡波糖治疗,血糖尚可控制在空腹6~7mmol/L,餐后8~11mmol/L。

2022年9月7日,近1月来因劳累,发现下肢浮肿,午后至傍晚为著,未进一步诊治来我院就诊。患者自发病以来,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,无恶心呕吐。于2022年9月7日,就诊于我院内分泌科。

既往史:


高血压病史5年,血压最高150 /100mmHg,现规律口服缬沙坦片80mg qd,近期血压波动较平稳;否认其他病史。

体格检查:



主要诊断:


2型糖尿病,慢性肾病G1A3期,原发性高血压。

治疗方案:


基于患者病情,加用利拉鲁肽、达格列净,旨在对体重以及尿白蛋白的改善,同时与缬沙坦联合应用。治疗方案如下:

二甲双胍 1g bid,达格列净 10mg qd,利拉鲁肽 0.6mg皮下注射qd(第一周)、1.2mg皮下注射qd(第二周起),缬沙坦 80mg qd。

调整治疗方案:


经过治疗,患者尿微量白蛋白降低,eGFR仍然不理想。进行治疗策略变更:起始第一次加非奈利酮10mg qd,其他治疗延续;约4周后,患者尿微量白蛋白125.7mg/L,血钾4.71mmol/L,为了尿微蛋白蛋白的降低幅度能够达到最大化,非奈利酮治疗剂量增加至20mg qd。

患者后续就诊记录:



最近一次复查,患者糖化血红蛋白降至5.9%,尿微量白蛋白44.9mg/L,其余指标也得到明显改善。因此,对于该患者,联合用药体现了最大优势。


病例二


患者,男,65岁。主诉:糖尿病史15年,近10年来使用门冬胰岛素30及二甲双胍、阿卡波糖治疗,硝苯地平30mg qd控制血压。

就诊记录:


患者于2023年5月12日,在外院化验结果如下:患者糖化血红蛋白7.3%,24小时尿蛋白定量8614.7mg/24h,空腹血糖8.1mmol/L,肌酐96μmol/L,甘油三酯2.06mmol/L,高密度脂蛋白1.60mmol/L,低密度脂蛋白5.41mmol/L,EGRF87.6,血压180/105mmHg,身高1.74m,体重93kg,BMI 30.7。

2023年6月5日,来我院看诊。诊断:2型糖尿病、慢性肾病G2A3期、充血性心力衰竭 心功能III级、原发性高血压、高尿酸血症、高脂血症。

治疗方案:


考虑患者为以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,逐渐停用门冬胰岛素,加胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)、达格列净以及非奈利酮等,方案如下:

非奈利酮 20mg qd;达格列净 10mg qd;利拉鲁肽 0.6mg皮下注射qd(第一周)、1.2mg皮下注射qd(第二周起),耐受后,改用司美格鲁肽并逐步增加1mg/周;阿托伐他汀 20mg qd;缬沙坦氨氯地平 80/5mg qd后改为沙库巴曲缬沙坦 200mg qd;二甲双胍 1g bid。

后续就诊记录:



该患者病情较重,早期启动联合治疗效果更为显著,同时血压也能得到良好控制。患者就诊时血压较高,体重指数达到肥胖标准,降压药物联合GLP-1受体激动剂以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i),可在有效降压的同时,使患者整体获益。


病例三


患者,男,68岁。主诉:血糖控制不佳10年,伴下肢浮肿1个月。

就诊记录:


2012年,患者10年前体检中发现血糖升高,未引起重视,亦未使用药物治疗。2021年,近1年,血糖持续升高,外院测空腹血糖12.8mmol/L,餐后两小时血糖19.6mmol/L,拒绝使用胰岛素注射治疗,仅口服二甲双胍及达格列静,血糖控制不佳。2022年11月,近1月来,出现下肢浮肿,尿量有所减少来我院就诊。

既往史:


高血压病史十余年,血压最高180 /110mmHg,现规律口服厄贝沙坦片150mg qd,血压尚可控制;冠心病史5年,目前使用阿司匹林、匹伐他汀片;否认其他病史。

体格检查:



主要诊断:


2型糖尿病,慢性肾病G2A3期,原发性高血压,冠心病。

治疗方案:


由于患者血糖控制得并不理想,因此加用胰岛素,治疗方案如下:二甲双胍1g bid,阿卡波糖100mg tid,达格列净10mg qd,甘精胰岛素20U皮下注射qd(第一周),厄贝沙坦150mg qd,匹伐他汀2mg qd,阿司匹林100mg qd。

经过一段时间治疗,患者血糖、糖化血红蛋白均明显下降,但血肌酐、尿微量白蛋白降幅并不大,提示现在治疗方案使血糖改善明显,血肌酐及尿微量白蛋白有所改善,但未达预期。重新梳理治疗方案如下:二甲双胍1g bid,非奈利酮20mg qd,达格列净10mg qd,甘精胰岛素利司那肽(300U-150μg)20U qd,厄贝沙坦150mg qd,匹伐他汀2mg qd,阿司匹林100mg qd。

调整治疗方案后,患者最近一次检查:糖化血红蛋白6.6%,尿微量白蛋白24.5mg/L;BMI降至28.7。患者满意,维持治疗。







研究证据支持联合用药方案


GLP-1 RA以及SGLT-2i近年来在指南中的单药推荐强度越来越高,对于CKM的管理,药物联合治疗的研究数据也不断涌现。一项回顾性队列分析对220万名接受胰岛素治疗的T2D患者进行回顾性队列分析[2],使用倾向性评分1:1平衡基线资料,目的是评价3个干预队列(SGLT-2i组、GLP-1 RA组、SGLT-2i+GLP-1 RA组)与对照队列(无SGLT2i/GLP-1 RA)相比的5年心血管相关事件发生率,结果显示,GLP-1 RA与SGLT-2i治疗均带来5年全因死亡风险降低。亚组分析显示,与单药治疗比较,GLP-1 RA与SGLT-2i联合治疗带来更显著的心血管获益。

一项荟萃分析选取SGLT2i的2项研究(CANVAS、CREDENCE)、2项非选择性醛固酮受体拮抗剂(ns-MRA)的研究(FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD)、8项GLP-1 RA的研究,来评估联合治疗与常规治疗(肾素-血管紧张素系统阻断和传统风险因素控制)对心血管、肾脏和死亡率结局的相对影响[3]。结果显示,在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASi)基础上,联合使用SGLT2i、GLP-1 RA和ns-MRA能够显著降低T2D患者的主要心血管事件(MACE)风险。同时,联合治疗也显著降低了CKD进展以及全因死亡率。








总结


心肾和代谢疾病谱系包括许多疾病,如肥胖、T2D、CKD、动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)、血脂异常、高血压,以及相关共病。从病例角度看,单独管理血压、血脂、血糖及体重似乎很难获得心肾结局的获益,对CKM综合征中多重危险因素综合管理,联合使用具有糖尿病相关慢性肾病、心血管疾病及体重均有获益证据的药物,可使患者多重代谢指标达标并延缓疾病进展,减少心肾并发症风险。

对CKM综合征的患者,及时停用无心肾获益而替换有益的药物,如他汀、RASi、SGLT2i、非奈利酮、GLP1-RA等,并及早联合使用,在降压、降糖作用外,心肾保护作用明显且证据充足,如血压、血脂、血糖控制不佳,再辅以胰岛素、二甲双胍、钙离子通道阻滞剂(CCB)、PCSK9i等药物治疗,以助综合代谢指标及体重达标。

从CKD的管理来看,早期联合有糖尿病相关慢性肾病获益证据的药物,可以改善并延缓肾功能衰竭的进展,是否可以预防糖尿病相关慢性肾病的发生,则需要更多的临床研究加以证实。


参考文献:

[1]Ndumele CE, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.
[2]Diabetes Obes Metab.2023:1-13.
[3]Brendon L Neuen, et al.Estimated Lifetime Cardiovascular, Kidney, and Mortality Benefits of Combination Treatment With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Nonsteroidal MRA Compared With Conventional Care in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria. Circulation.?2024 Feb 6;149(6):450-462.


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(来源:《心肾代谢时讯》编辑部)


国际循环
《国际循环》于2004年创刊,由著名心血管专家胡大一教授担任总编辑,以“同步传真国际循环进展”为办刊宗旨,以循证医学理念为指导思想,采用全媒体组合报道模式,致力于为国内广大心脑血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。
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