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关于心脏大小与临床结局之间的关系，此前临床主要关注心脏是否扩大。研究表明，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，左心室扩大是心衰住院和死亡的强烈预测因素。
但近年来的一些研究表明，小心室也是预后不佳的预测因素。比如，北京安贞医院马长生等在JACC发表的一项基于China-AF注册登记研究的分析首次发现，左心室偏小的房颤患者，心血管死亡、缺血性中风/全身栓塞、大出血风险明显增加。
近期，JACC子刊发表的一项澳大利亚研究进一步发现，在左心室射血分数（LVEF）正常的人中，左心室偏小与死亡风险增加独立相关，尤其是女性和LVEF≥60%的人。
在该研究中，“左心室偏小”在男性中是指左心室舒张末期容积（LVEDV）≤77 ml和基于体表面积的LVEDV指数≤38.5 ml/m2，在女性中对应的LVEDV≤58 ml和LVEDV指数≤33.5 ml/m2。
分析显示，在LVEF≥50%的男性和女性中，LVEDV、LVEDV指数、左心室舒张末期内径（LVEDD）处于最低四分位数（左心室偏小）者，与其余四分位数分组的人相比，5年全因死亡风险分别增加12%~14%和14%~17%。
而在LVEF≥60%的人中，左心室偏小的男性5年全因死亡风险增加18%~20%，女性增加21%~26%。
进一步分析表明，左心室大小与全因死亡风险之间为非线性的“U形”曲线关系（图1），当采用的LVEF临界值不同时，二者关系有所不同。
图1 男性和女性中各左心室测量指标四分位数与5年校正全因死亡风险之间的关系
在LVEF≥50%的人中，与左心室偏小者相比，上述左心室测量指标处于第二、三四分位数者的5年全因死亡风险较低。这在LVEF≥60%的人中更明显：上述左心室测量指标处于第二、三四分位数的男性和女性的5年全因死亡风险分别降低14%~19%和20%~24%。
在LVEF≥50%的人中，上述指标处于最高四分位数者的5年全因死亡风险并未显著增加。相反，在LVEF≥60%的人中，上述指标处于最高四分位数者的男性5年全因死亡风险有所降低，在女性中只有当LVEDV指数处于最高四分位数时全因死亡风险才降低（OR=0.862）。
校正年龄后，随着LVEDD增加，男性和女性的5年全因死亡风险都降低（OR分别为0.815和0.839），这种保护作用在LVEF≥60%的人中更明显（男性和女性中OR分别为0.765和0.772）。
分析表明，左心室大小与心血管死亡风险之间的关系存在明显的性别差异。在LVEF≥50%以及LVEF≥60%的女性中，LVEDV指数处于最低四分位数者的心血管死亡风险分别增加17%和30%。而在男性中，左心室偏小与心血管死亡风险之间没有明显关联。
作者指出，近年来的研究显示，在LVEF正常的人中，“小心室”与左心室舒张期僵硬度增加和心肺适能较低相关，提示这种表型可能是射血分数保留心衰（HFpEF）的重要危险因素。由于在应对身体需求时无法增加心排量，较小的心脏应对疾病或外部需求的能力较低，导致患者存在固有的脆弱性。这种机制可以解释“小心室”患者的全因死亡和心血管死亡风险为何增加。
重要的是，“小心室”与5年心血管死亡风险之间的关系存在性别差异，可能反映了男性和女性之间不同的心衰表型，因为女性中HFrEF的发生风险低得多，女性是区分HFpEF和HFrEF的关键临床特征。此外，“小心室”与年龄之间的关系可能是HFpEF风险随年龄增加的一种机制。
无论是否诊断HFpEF，该研究结果表明，心脏大小与死亡风险之间的关系因“正常”或“保留”的LVEF以及性别而异。越来越多的证据表明，根据LVEF对HFpEF患者进行分层，可以识别在病理生理学、形态学和治疗反应方面存在差异的不同亚型。
作者表示，该研究引发了“小心室”表型（以小容积和高LVEF为特征）可能是心衰病因的猜测。小心脏与身体处于应激状态时心排量较低有关，这可能导致低心排血量衰竭，其特征可能是在并发疾病期间器官灌注不足，而不是心脏充盈压升高。因此，这种表型可能会被一些依赖于肺充血、充盈压升高和（或）利钠肽升高的当代心衰定义所遗漏。
该研究结果提出了一个问题，即是否需要扩大心衰的定义，将“小心室”表型考虑进去。考虑到这可能是HFpEF的一种表型，需要非常特殊的治疗，这一点尤其重要。运动已经被证明可以改善心脏的大小和功能。对“小心室”表型的认识可能有助于干预试验（包括结构化运动项目）确定目标人群。
该研究基于澳大利亚全国性的经胸超声心动图数据库，纳入366 484名LVEF≥50%的成年人，中位年龄61岁，女性占50.7%，其中279 442人（76.2%）LVEF≥60%。大约200万人年随访期间，65 241人（17.8%）死亡，其中47.3%为女性，心血管死亡占23.5%。
来源：
[1]Small Heart Size and Premature Death in 366,484 Individuals With Normal Ejection Fraction. JACC Adv, 2025, 4(1): 101444.
[2]Small Left Ventricle in Patients With Atrial Fibrillation Is Associated With Increased Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(20): 1957-1969.
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（来源：中国循环杂志）
