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本期《心闻周刊》为大家带来心血管领域最新8篇临床研究，4条行业资讯，同时特别邀请北京医院杨杰孚教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授、四川大学华西医院张庆教授，盘点2024年度心肌病领域最新进展。
每周心评论
评析新观点，论说新动向。心肌病的临床表现多样、病因复杂，是心血管领域非常具有挑战性的一类疾病，无论在诊断还是治疗上，都对临床医师造成了一定的困扰。本场我们特别邀请到北京医院杨杰孚教授、中山大学附属第一医院董吁钢教授和四川大学华西医院张庆教授，围绕2024年度心肌病领域最新进展展开讨论。
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研
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01 Lancet：重度AS伴阻塞性CAD，FFR指导的PCI优于CABG？
对于重度主动脉瓣狭窄（AS）伴阻塞性冠状动脉疾病的患者，当前指南建议首选外科主动脉瓣置换术（SAVR）联合冠状动脉旁路移植术（CABG）。然而，12月4日，《柳叶刀》杂志发表的TCW研究结果表明，在重度主动脉瓣狭窄伴阻塞性冠状动脉疾病患者中，血流储备分数（FFR）指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合经导管主动脉瓣植入术（TAVI）在改善预后方面可能优于外科手术治疗。这项前瞻性、开放标签、非劣效、随机对照试验在欧洲18个中心纳入172例年龄≥70岁、患有重度主动脉瓣狭窄和复杂冠状动脉疾病的患者，按1：1的比例随机分配接受FFR指导的PCI＋TAVI或CABG＋SAVR。主要终点是治疗后1年时全因死亡、心肌梗死、致残性卒中、临床驱动的靶血管血运重建、瓣膜再介入和危及生命或致残性出血的复合终点事件。结果显示，与CABG＋SAVR相比，FFR指导的PCI＋TAVI治疗与更低的主要终点事件发生率相关（4.4% vs. 22.9%），低于15%的非劣效性界值（P非劣效性＜0.001）。FFR指导的PCI＋TAVI优于CABG＋SAVR，主要是受全因死亡（0% vs. 10%，P＝0.0025）和危及生命的出血（2% vs. 12%，P＝0.010）风险较低所驱动。
原文链接：
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)02100-7/abstract
02 JACC：左主干病变血运重建后大出血风险及其影响
在左主干病变患者中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术（CABG）后大出血的发生率及预后影响如何？12月2日，JACC杂志发表EXCEL研究结果对此展开了探讨。研究纳入1905例无侧支循环保护的左主干病变患者，随机分配接受PCI或CABG。大出血被定义为TIMI大出血或轻微出血、BARC 3～5型出血或任何需要输血的显性出血。5年随访期间，217例（11.4%）患者至少发生1次大出血事件。PCI术后5年大出血发生率为7.9%，CABG后为14.8%。PCI术后的院内大出血发生率较低（3.8% vs. 13.5%，OR＝0.25），而CABG后的出院后大出血发生率较低（4.5% vs. 2.0%，OR＝2.33，Pinteraction＜0.0001）。PCI术后的所有出院后大出血事件，均发生在接受双联抗血小板治疗的患者中。无论PCI组还是CABG组（Pinteraction＝1.00），也无论是院内大出血还是出院后大出血（Pinteraction＝0.95），5年内发生大出血事件均与较高的全因死亡风险相关（校正HR＝2.71，P＜0.0001）。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.07.065
03 EHJ：AI-ECG年龄可识别新发和早发房颤风险
11月29日，European Heart Journal杂志发表一项研究，研究者开发了一种AI衍生的12导联心电图（ECG）年龄预测模型，使用6个独立数据集对该模型进行了验证，并在两个韩国队列、一个英国队列和一个美国队列中，对比了AI-ECG年龄对新发和早发房颤风险的预测能力。研究者根据AI-ECG年龄将所有参与者分为两组，正常组（年龄差＜7岁）和ECG衰老组（年龄差≥7岁）。在ECG衰老组中观察到新发房颤风险增加，在四个队列中，与正常组相比，ECG衰老组的新发房颤风险比分别为2.50、1.89、1.90和1.76。ECG衰老组的早发房颤风险也更高，四个队列中的风险比分别为2.89、1.94、1.58和1.79。
原文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehae790/7913995?redirectedFrom=fulltext
04 Circulation子刊：中国多中心研究证实脉冲场消融可治疗阵发性室上速！
11月29日，四川大学华西医院曾锐教授团队在Circulation心律失常和电生理学子刊发表一项前瞻性、多中心、单臂研究结果，证实了脉冲场消融治疗阵发性室上速的可行性。这项研究在中国8个医学中心进行，纳入158例阵发性室上速患者，其中77例为单纯房室结折返性心动过速，63例为单纯房室折返性心动过速，16例为预激综合征，2例为房室结折返性心动过速合并房室折返性心动过速。所有患者使用焦点双模式脉冲场消融/射频消融导管进行消融治疗。结果显示，99.37%的患者急性消融成功。平均skin-to-skin操作时间为89.9分钟，中位脉冲场放电次数为12次，中位有效放电时间为4.6 ms。180天随访期间，5例患者复发阵发性室上速（成功率为96.8%），1例患者出现一过性的一度房室传导阻滞并在12小时内恢复，1例患者出现一过性的三度房室传导阻滞并在24小时内恢复。在消融过程中以及180天随访期间，没有发生永久性房室传导阻滞或其它不良事件。
原文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.124.013206
05 JAMA：改善心血管药物依从性，不能仅靠提醒
心血管疾病患者的服药依从性不佳，是否有额外的干预措施能改变这一局面呢？12月2日，JAMA杂志发表一项随机试验结果表明，短信提醒未能增加患者的服药依从性或减少临床事件。研究纳入9501例确诊至少1种心血管疾病的患者，随机分为四个干预组：通用短信提醒组、行为触发的短信提醒组、行为触发的短信提醒＋固定消息聊天机器人组以及常规护理组。12个月时，四组的平均药物覆盖天数比例分别为62.0%、62.3%、63.0%和60.6%。校正分析显示，与常规护理组相比，三个干预组的平均药物覆盖天数比例分别仅提高2.2%、2.0%和2.3%。在临床事件方面，四组间也没有差异。该研究提示，应探究服药依从性差的根本原因，并开发相应的解决策略。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2827429
06 JAMA子刊：DOAC未增加颅内出血风险
房颤患者中，抗血小板治疗与直接口服抗凝药物（DOAC）治疗的颅内出血风险是否有显著差异？12月4日，JAMA Network Open杂志发表一项涉及9项临床随机试验的荟萃分析，结果显示与抗血小板治疗相比，DOAC治疗与颅内出血风险增加无关（0.55% vs. 0.48%，OR＝1.15），但不同试验之间存在异质性，利伐沙班、达比加群、阿哌沙班的颅内出血风险估计比值比（OR）分别为2.09、1.00和0.72。与抗血小板治疗相比，DOAC治疗与更高的大出血风险相关（2.41% vs. 1.76%，OR＝1.39），而缺血性卒中风险则显著降低（2.43% vs. 3.26%，OR＝0.74）。研究者表示，这些发现支持DOAC治疗在颅内出血方面的安全性，临床上应进一步加强对当前房颤指南的依从性。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2827224
07 JAMA子刊：转甲状腺素蛋白四聚体不稳定增加普通人群死亡风险
12月4日，JAMA Cardiology杂志发表一项丹麦研究结果表明，转甲状腺素蛋白四聚体不稳定与丹麦普通人群的全因死亡和心血管死亡风险增加相关。研究纳入10万余名参与者，中位随访10年。在遗传分析中，稳定转甲状腺素蛋白变体p.T139M被用作参考。对于具有中等四聚体稳定性的未携带TTR基因致病突变的个体，和具有最低四聚体稳定性的淀粉样变变异的杂合子，全因死亡的风险比分别为1.37和1.65，心血管死亡的风险比分别为1.63和2.23。低血浆转甲状腺素蛋白浓度可视为转甲状腺素蛋白四聚体不稳定的替代标志物，在19,619例参与者中观察到，血浆转甲状腺素蛋白浓度低于20 mg/dL与20～40 mg/dL的非携带者，全因死亡风险比为1.12，心血管死亡风险比为1.16。该研究提示，应开发大规模的检测方法来检测转甲状腺素蛋白的稳定性，以便在临床表现出现前识别出这类患者。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2827200
08 EHJ子刊：吸烟是ARC-HBR高出血风险标准之外的危险因素！
11月30日，European Heart Journal护理质量和临床结果子刊发表一项研究结果提示，高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）标准漏掉一个重要的大出血预测因子——当前吸烟。该研究纳入1548例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。校正混杂因素后，多变量竞争风险分析仅识别出ARC-HBR标准中的4个危险因素，包括年龄≥75岁、恶性肿瘤活动期、慢性肾脏病和贫血，是STEMI患者1年大出血的独立预测因素。吸烟状态被识别为一个新的出血危险因素。随访1年时，与从不吸烟者相比，当前吸烟者和既往吸烟者的出血风险分别增加2.01倍和0.99倍。在不符合任何ARC-HBR标准的患者中，当前吸烟者的BARC 3型或5型出血累积发生率为3.40%，颅内出血发生率为1.36%，超过了ARC-HBR定义的主要危险因素标准。而在根据ARC-HBR标准归为非高出血风险的患者中，当前吸烟率高达40.4%。
原文链接：
https://academic.oup.com/ehjqcco/advance-article/doi/10.1093/ehjqcco/qcae104/7914335?searchresult=1
行
业
心
动
态
01 国际共识：哪些患者应进行血小板功能和基因检测？
2024版经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中血小板功能和基因检测国际共识声明在JACC: Cardiovascular Interventions杂志发布。共识指出，PCI术后使用双联抗血小板治疗对于预防血栓至关重要，然而双抗可能与出血风险增加有关，在特定患者中，风险可能超过了获益。共识建议根据患者的PCI复杂性和临床特征，对血栓风险较高的慢性冠脉综合征患者、出血和缺血风险相似的急性冠脉综合征患者进行血小板功能和基因检测，以制定个体化的抗血小板治疗策略。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2024.08.027
02 欧洲共识：应将基因检测纳入心肌病的诊断途径
欧洲心脏病学会心血管基因组学委员会在European Heart Journal杂志发表临床共识声明，旨在促进将基因检测纳入心肌病患者的常规护理中。共识介绍了心肌病的诊断途径和目前可用的基因检测方法，指出应关注基因型-表型不一致的情况，基因检测可为这类患者的治疗提供额外干预策略和附加获益。此外，共识还对临床意义不明突变的解释及功能检测、体内功能评估等内容给出详细指导和建议。
原文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehae747/7915804?redirectedFrom=fulltext
03 张斌教授创新逆向PCI新策略，用于开通复杂CTO
广东省人民医院张斌教授在第八届逆向介入治疗CTO论坛发布《RPR技术（策略）》，通过把逆向导丝尽量送至闭塞段远端，在逆向导丝指引下采用高操控性、穿透性强的导丝完成前向穿刺，开通闭塞病变。该技术有效避免了微导管通过侧支循环的需求，同时显著缩小内膜下假腔范围，大幅降低并发症风险，提高手术效率，有望在复杂CTO病变的治疗中发挥出独特价值。
04 新型PFA系统可治疗复杂室性心律失常
新型脉冲场消融（PFA）系统FieldForce获得美国FDA“突破性设备”认定，可用于治疗持续性单型瘢痕相关室性心动过速。该系统采用FieldBending技术，可预测性地将能量集中在导管周围并减少不需要的远场能量，使能量更加精准，实现更深的消融深度，提高疗效和安全性，从而扩大治疗复杂室性心律失常的能力。
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（来源：心血管远程平台）
