从中欧高血压指南到重磅BPROAD研究，这种组合降压方案再获强力支持
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2024-12-16 17:15
北京
2024年，国内外陆续发布了多部高血压相关指南，包括《中国高血压防治指南(2024年修订版) 》[1]《中国高血压临床实践指南2024》[2]和《欧洲心脏病学会（ESC）指南：血压升高和高血压管理指南》（以下简称“2024 ESC指南”）[3]等。关于高血压的诊治，最新指南有哪些重要更新和推荐？国内外指南之间又存在哪些异同？为帮助广大临床医生快速了解新指南的重要信息，本刊针对临床热点问题，对复旦大学附属华山医院李勇教授进行了专访。
- 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
- 中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员
- Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)
近年来关于高血压诊断标准存在一些争议，请您介绍一下最新3部中欧指南的高血压诊断标准和分类是什么？长久以来，无论中国、美国还是欧洲指南都将血压≥140/90 mmHg作为高血压的诊断标准。然而，根据大量流行病学研究结果和SPRINT研究的结论，2017年发表的美国高血压指南率先将高血压诊断标准下调为≥130/80 mmHg，由此引发巨大争议。但是，欧洲指南包括欧洲高血压学会2023年的高血压指南以及最新的2024 ESC指南仍然维持高血压诊断标准为≥140/90 mmHg。2024年我国发布的两部高血压指南也同样维持了这一标准。尽管3部指南均延续了诊室血压≥140/90 mmHg的诊断标准，但针对血压分类有所差异（图1）：中国高血压防治指南（2024年修订版）[1]延续了既往的正常血压、正常高值（120~139/80~89 mmHg）和高血压的分类方式。
中国高血压临床实践指南（2024年版）[2]分为2类：高血压前期（130~139/80~89 mmHg）和高血压。
2024 ESC指南[3]根据血压水平分为3类：血压不升高、血压升高和高血压。血压升高作为一个新的血压类别，定义为诊室收缩压120~139 mmHg或舒张压为70~89 mmHg。
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图1. 最新3部中欧指南的高血压诊断标准
可见，3部指南均对120~139/80~89 mmHg这一范围血压给予特别关注，体现了对心血管疾病预防关口前移以改善临床结局的重要性。由于心血管疾病风险与血压水平之间存在连续的正相关关系，对于那些尚未达到高血压诊断阈值但血压已经升高的患者，应考虑进行尽早干预，包括生活方式改变和必要时药物治疗。在中国，脑卒中有着相当高的发病率、致残率和致死率，严重危害民众的健康，导致社会卫生资源的大量消耗。特别是在青中年人群中，多个流行病学研究表明，中国35~50岁年龄段的脑卒中致死率，与同一年龄段的日本、韩国及美国人群相比，高出3~4倍（图2）。![]()
图2. 中国脑卒中患病率更高
而且青中年人群中，血压≥130/80 mmHg的人口数非常大，由此导致青中年人群脑卒中发病风险明显升高（图3）。因此，重视青中年人群血压筛查和控制对降低我国脑血管疾病的发病和致残致死风险至关重要。图3. 血压水平 130~139/80~89mmHg主要为中青年人群
关于高血压药物治疗，中欧指南推荐的一线降压药种类有所差异，而在联合降压策略上表现出高度一致。请您详细介绍一下各指南具体的药物治疗推荐是什么？3部指南均下调了降压目标值（图4），将<130/80 mmHg作为大多数高血压患者的首选目标。强化血压管理的理念已经成为临床诊疗实践共识。![]()
临床上通过选择合理的降压药物（包括联合方案）且应用足够剂量的药物治疗，绝大多数患者都能实现降压达标，应根据患者情况制定个体化治疗策略。不同指南对循证医学证据的考量角度不一样，推荐的一线药物也有所差异，例如对β受体阻滞剂（BB）的推荐。β受体阻滞剂仍是中国高血压防治指南推荐的一线降压药物
2024 ESC指南与《中国高血压临床实践指南（2024年版）》基本一致，推荐4类一线降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻滞剂（CCB）和利尿剂[2,3]。而《中国高血压防治指南（2024年修订版）》则推荐6类一线降压药物，除上述4类外，还包括β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（图5）。β-受体阻滞剂仍为一线治疗，补充ARNI为一类常用降压药[1]。![]()
图5. 中国高血压防治指南（2024年修订版）：选择单药或联合治疗的流程图
李勇教授解释：“中国高血压防治指南仍将BB列为一线降压药物，主要是基于我国人口众多、各地经济发展不平衡的国情考虑。对于基层或偏远地区，新型降压药物的可及性和可负担性等问题仍存在较大挑战，BB作为经典降压药物，降压效果确切且安全，有必要保留作为一线降压药物，以满足不同地区处于不同经济发展和健康保障水平的广大患者的治疗需求。当然，BB对合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进或交感神经张力较高的高血压患者，则是具有强制性适应证的降压药物”。例如，高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔，大量循证医学证据证实其在有效降压同时可改善高血压合并冠心病或心力衰竭患者预后，降低心血管事件和死亡风险，在临床实践中具有重要价值，不可或缺。李勇教授：3部指南均强调要尽早启动联合降压治疗。2024 ESC指南与《中国高血压临床实践指南（2024年版）》一致建议，对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗[2,3]。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》建议血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg的心血管高危/很高危患者，或单药治疗4~12周内未达标的高血压患者，进行联合降压治疗[1]。指南推荐的联合降压方案多种多样，可根据患者情况进行个体化治疗。李勇教授特别指出：“我国居民盐摄入量较大，使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的降压效应稍逊于欧美人，而且中青年高血压患者以交感神经张力较高、心率较快为特点，BB+CCB可提供有针对性的联合降压方案，BB+CCB能够协同降压同时有效控制心率，减少不良反应”。自第一版中国高血压防治指南发布以来，BB+CCB一直被推荐可作为起始的优化联合方案之一。联合降压的方式除传统自由组合外，单片复方制剂（SPC）因具有使用方便、可改善治疗依从性与降压疗效等优势，逐渐成为联合用药新趋势。《中国高血压临床实践指南（2024年版）》建议，对需联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用SPC[2]。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》更新了常用的SPC列表，其中比索洛尔氨氯地平SPC已被首次写入中国高血压指南[1]，为BB+CCB联合降压提供更多便利选择。比索洛尔和氨氯地平均为分子长效药物，比索洛尔氨氯地平SPC每天一次用药，即可24 h平稳控压。
高血压患者通常伴有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等合并症，请问最新中外高血压指南对于合并症的降压策略是怎样的？在高血压的管理中，除尽早实现并维持降压达标外，还要关注其合并症情况。高血压合并症不同，降压策略亦不同，但3部指南的推荐基本一致。例如，对于合并糖尿病、脑卒中或慢性肾脏病的高血压患者，优选以RAS抑制剂为基础的联合降压方案；而对于合并冠心病、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，β受体阻滞剂则扮演着极其重要的基础药物角色。BB+CCB组合可同时针对交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及外周动脉血管三个主要系统来发挥作用，降压同时增强心脏保护，特别适用于合并心血管疾病的高血压患者。
在近期举办的2024年美国心脏协会（AHA 2024）大会上，宁光院士公布的中国成人2型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）研究为高血压合并糖尿病人群强化降压提供了新证据。请介绍一下主要结果及其临床意义？您如何看待强化降压方案中BB和CCB的高使用率？实际上，在BPROAD研究发表之前，2021年蔡军教授领导的老年高血压患者强化血压管理的STEP研究和2023年李静教授领导的心血管风险高危的高血压患者强化降压的ESPRIT研究分别在新英格兰医学杂志和柳叶刀杂志上发表，STEP研究和ESPRIT研究均表明我国的老年高血压患者和合并心血管疾病或多重心血管疾病危险因素的高血压患者，与标准降压治疗相比，接受强化的降压药物治疗，将收缩压降低至＜130 mmHg或＜120 mmHg，能够进一步显著降低不良心血管结局事件风险，并且安全性良好（图6）。![]()
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图6. STEP研究和ESPRIT研究一致支持强化降压获益更佳
在2024年11月举办的AHA大会上，BPROAD研究亮相最新重磅研究开场报告，这是我国在代谢与心血管临床研究领域的历史性突破。BPROAD研究是一项多中心、开放标签、平行设计的随机对照试验，共纳入来自中国大陆25个省份145家医院的12 821 例患者（年龄≥50岁，收缩压（SBP）升高、心血管风险增加的2型糖尿病），将患者随机分为强化降压治疗组（SBP控制在＜120 mmHg）或标准降压治疗组（SBP控制在＜140 mmHg）。中位随访时间为4.2年，主要终点为首次发生非致死性卒中、非致死性心肌梗死、因心衰接受治疗或住院，以及心血管死亡的复合终点[4]。中国糖尿病患者强化降压至120 mmHg带来更大心血管获益
结果证实，与降低SBP至<140 mmHg相比，降低SBP至<120 mmHg能显著降低主要心血管不良事件风险达21%。BPROAD研究是继ACCORD研究之后聚焦2型糖尿病合并高血压患者强化与常规降压治疗的里程碑研究，首次为糖尿病患者强化降压治疗目标（SBP<120 mm Hg）的心血管获益提供了坚实的循证医学证据（图7）。李勇教授认为，BPROAD研究不仅为糖尿病患者最佳降压目标这一世界问题提供了中国答案，而且将推动全球相关指南共识更新与心血管防控策略调整。![]()
图7. BPROAD研究：中国糖尿病患者强化降压至120 mmHg带来更大心血管获益
在BPROAD研究强化降压方案中，β受体阻滞剂和CCB使用率较高，分别达29.9%和73.6%[4]。李勇教授介绍，指南通常推荐高血压合并糖尿病患者优选RAS抑制剂为基础的降压策略，因而在患者入组时，BB的使用率仅15%。然而随着病程进展，患者交感神经活性增加，为达成降压目标，研究者考虑到与其他抗高血压药物相比，BB具有更好地降低舒张压的作用，因此推荐舒张压高的患者使用BB。在第48个月随访时，强化降压组中BB的使用率较基线增长近一倍，从基线时的15%增长为29.9%。此外，第48个月时，CCB的使用率也较基线有所增加（59%→73.6%）。这提示，对于中国糖尿病合并高血压患者，BB+CCB方案不仅可带来更好的血压控制，而且有助于改善心血管预后，降低心血管事件风险。可以说，BPROAD研究也进一步印证了中国高血压指南的推荐，BB仍是基础的一线降压药物选择。强调血压控制达标的同时，必须强调平稳控制血压。应优先选择使用真正（分子）长效、每日1次服药能够控制24小时血压的药物，避免因治疗方案选择不当而导致血压波动，尤其是清晨血压控制不佳的药物治疗方案。氨氯地平和比索洛尔都是分子长效的降压药物，坚持服用一周后，其降压效应可持续维持24小时或更长。因此，坚持使用比索洛尔氨氯地平的单片固定剂量复方制剂治疗高血压，不仅能够获得强效的降压达标效果，还能够维持血压的平稳，避免血压剧烈波动，降低清晨血压升高的速率和幅度，从而达成优质降压，进一步有效降低脑卒中、心肌梗死及心力衰竭等不良心血管事件的风险。
1.中国高血压防治指南修订委员会等. 中国高血压防治指南(2024 年修订版). 中华高血压杂志(中英文), 2024, 7(32):603-700.2.中华医学会心血管病学分会等.中国高血压临床实践指南. 中华心血管病杂志, 2024, 9(52):985-1032.3.McEvoy JW, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018. 4.Bi Y, et al. N Engl J Med. 2024 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2412006. Online ahead of print.![]()
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