一文总结：特殊类型糖尿病的特征

学术 2025-01-21 19:59 浙江

特殊类型糖尿病是指一些发病机制相对明确的糖尿病，主要包括以下 8 类：胰岛 β 细胞功能遗传缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学物诱导、感染、免疫介导的罕见类型以及其他糖尿病相关的遗传综合征。它们有一些共同的特征。

发病年龄

一般而言，糖尿病的发病年龄与糖尿病类型有重要关系。通常发病越早，与遗传的关系越大。发生在生命早期的糖尿病提示有严重的遗传缺陷，如新生儿糖尿病（NDM）（通常发生在出生 6 个月之内）；而大部分青少年的成年起病型糖尿病（MODY）以及隐匿在妊娠期糖尿病中的特殊类型糖尿病均有起病较为年轻的特点。

遗传方式

糖尿病常有家族集聚现象，有明显的遗传倾向。对有常染色体显性遗传特点的糖尿病，要考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）；对符合母系遗传特点的糖尿病则提示线粒体基因突变。但要注意的是，部分基因突变引起的糖尿病也可无家族史，原因可能是新生突变、未详细筛查糖尿病状态或在某一代未发病。

胰岛功能以及胰岛素敏感性

一般有两种情况需要考虑特殊类型糖尿病：（1）胰岛功能介于 T1DM 和 T2DM 之间，或者相对于典型的肥胖 T2DM，体型中等或偏瘦；（2）伴有极度的胰岛素抵抗，提示可能存在胰岛素受体抗体、胰岛素受体基因突变或其他影响胰岛素作用的遗传疾病可能。

特殊体征或临床表现

例如：糖尿病合并高血压常见，但若发现有不能解释的低血钾或难以控制的高血压，应考虑皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症等所致的继发性糖尿病可能；发现脂肪萎缩时要考虑脂肪萎缩性糖尿病，生长发育障碍要考虑 Turner 综合征，肥胖、肌张力低、性功能下降和有特殊的体形要考虑 Prader-Willi 综合征，伴早老表现的要考虑 Wener 综合征，而伴有视神经萎缩、尿崩症和神经性耳聋等则不能忽视 Wolfram 综合征等。当患者有多个系统的症状和体征，应该考虑「一元化」思路。

合并内分泌疾病表现

多种内分泌激素具有拮抗胰岛素作用，如生长激素、皮质醇、儿茶酚胺、胰高糖素、甲状腺激素等。上述激素分泌亢进的疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症等均可导致糖尿病。

通过详细的病史采集、仔细的体格检查和实验室检查结果不难甄别。继发于内分泌疾病的糖尿病可随着原发疾病的治疗而缓解，这是诊断继发性糖尿病的重要依据。

特殊用药史

多种药物或化学品可通过拮抗胰岛素作用（如糖皮质激素）、直接破坏胰岛 β 细胞（如链脲菌素）或活化免疫状态诱导自身免疫损伤胰岛 β 细胞（如免疫检查点抑制剂、α-干扰素）等机制导致糖尿病。

特殊疾病史

感染因素中以病毒报道最多。许多病毒可通过直接破坏或分子模拟方式介导胰岛 β 细胞损伤，导致糖尿病。

已知与糖尿病发生相关的病毒有腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、新型冠状病毒等。病毒感染相关的糖尿病通常发生于具有特殊遗传易感背景的个体（如先天性风疹）。

另外，任何引起胰腺广泛损伤的疾病，均可能导致糖尿病，包括纤维钙化性胰腺病、胰腺炎（含 IgG4 相关性疾病）、胰腺切除、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。这些疾病通过损伤胰岛 β 细胞和减少胰岛素分泌，导致糖尿病。

值得一提的是，上述诊断线索并不可作为排除条件。临床中最大的挑战来自于非典型的特殊类型糖尿病。

比如，MODY 患者可能因其为先证者而也无家族史，MODY 患者也可能中年后发病，MODY 患者无低 hCRP、高 HDL-C 或低 TG 等经典改变，MODY 1～3 型的新生儿可能伴有低血糖以及遗传综合征相关性糖尿病的综合征的表型出现时间可能早晚不一等。

迄今为止，特殊类型的糖尿病除一些原因明确的糖尿病如内分泌疾病导致的糖尿病等外，分子诊断是金标准。（因遗传诊断的费用较高，有专家认为，如果遗传诊断对治疗方法的选择无帮助，则不需要检测基因突变。）

分子诊断的筛查对象

1）所有在出生 6 个月内被诊断为糖尿病的新生儿，少数患者可能会在 6-12 个月发病，均建议立即行基因检测以确定有无 NDM；

2）新生儿期有高胰岛素性低血糖症；

3）在儿童期或者成年早期发病，但又不具有典型的 T1DM 和 T2DM 的临床特征，如前者缺乏自身免疫抗体阳性的证据，而后者，非肥胖，缺乏其他代谢疾病的特征，且家族多代（三代以上）高血糖或糖尿病史（提示可能存在常染色体显性遗传模式）；

4）在非肥胖的 T2DM 患者中，轻度的、非进展的空腹高血糖（5.5~8.5 mmol / L），HbA1c 持续稳定在 5.6%-7.6%；

5）诊断 T1DM 5 年后，仍有部分胰岛 β 细胞功能保留，胰岛素需要量低，血清及尿 C 肽在正常范围或稍偏低；

6）合并有胰腺外病变（先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、严重腹泻、肾脏发育异常或其他自身免疫性疾病）；

7）伴有与肥胖程度不符合的显著黑棘皮病表现，可伴有高甘油三酯等脂代谢异常表现；

8）肌肉发达且伴有不寻常的脂肪分布，如中央脂肪堆积，四肢脂肪缺乏。

特殊类型糖尿病临床表现多种多样，诊治复杂。当糖尿病患者出现特殊表现时，我们需要综合分析患者的临床特点，如发病情况、伴随症状和体征、遗传特点、实验室检查结果。

一些疾病，特别是内分泌疾病、自身免疫性疾病、少见的代谢性疾病、囊性纤维化、中毒等，可通过生化、免疫或特殊内分泌功能试验来明确诊断，进而给予针对性治疗。

对不能排除的特殊类型糖尿病，在条件允许的情况下，需开展遗传诊断。对糖尿病进行准确分型，不仅有利于探索和认识糖尿病的发生机制，对正确治疗、判断预后也至关重要。

附：

一、单基因糖尿病的筛查

对于起病＜20 岁＋胰岛自身抗体阴性者，或起病在 20～30 岁＋胰岛自身抗体阴性＋起病时非肥胖者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病。

二、青少年起病的成人型糖尿病（MODY）的筛查

1）家族成员中有多人确诊糖尿病，并符合常染色体显性遗传学特征；

2）新生儿糖尿病或新生儿低血糖的个人史或家族史；

3）早发糖尿病（起病年龄 < 35 岁，< 25 岁时可能性更大）；

4）具有不同于 T1DM 的临床特点，即确诊时 T1DM 相关自身抗体均阴性；治疗所需要的胰岛素剂量较小；诊断为「T1DM」3～5 年后仍能够产生胰岛素（血糖 > 4 mmol/L 时，C 肽 > 0.6 ng/mL 或 200 pmol/L）；停用胰岛素不会发生酮症；

5）具有不同于 T2DM 的临床特征，即 45 岁之前起病且体重指数及腰围正常或偏低；甘油三酯正常或偏低，高密度脂蛋白胆固醇正常或升高；

6）轻度、持续的、无进展的空腹高血糖，常规降糖药物治疗效果不佳；

7）对磺脲类药物过于敏感；

8）影像学提示胰腺发育或形态学异常；

9）具有胰腺以外的综合征样临床表现（如泌尿生殖系统发育异常、合并神经、精神系统异常等）。

三、线粒体糖尿病（MDM）筛查：评分 ≥4 分的患者进行 MDM 筛查

1）发病年龄 <40 岁的 2 型糖尿病患者（1 分）；

2）非肥胖体型的 2 型糖尿病患者（1 分）；

3）胰岛相关抗体检测阴性（1 分）；

4）伴神经性听力受损（1 分）；

5）伴其他多系统临床表现，如中枢神经系统病变、心肌病、骨骼肌肌力减低、视网膜色素变性、眼外肌麻痹、乳酸酸中毒等（2 分）；

6）病程短，病程中出现胰岛 β 细胞分泌功能进行性减退，较快出现口服药物失效而需胰岛素治疗者（2 分）；

7）在家系内糖尿病的传递符合母系遗传（3 分）。

三、胰源性糖尿病的诊断

在血糖升高达到诊断糖尿病诊断标准的基础上，主要标准（需全部符合）：

1）存在胰腺外分泌功能不全（单克隆粪便弹性蛋白酶1 测试或直接功能试验）；

2）胰腺病变影像学证据（超声内镜、磁共振成像或 CT）；

3）通过自身免疫指标排除 1 型糖尿病。

次要标准：

1）胰岛 β 细胞功能受损（如稳态模型 β 细胞功能指数、C 肽/血糖比值）；

2）无明显胰岛素抵抗（如稳态模型胰岛素抵抗指数）；

3）肠促胰素分泌障碍，如胰高血糖素样肽、葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽、胰多肽；

4）血清脂溶性维生素水平降低（维生素 A、D、E 或 K）。

其中，胰腺外分泌功能评估的方式主要包括：

1）吸收功能障碍相关检查：72 h 大便脂肪含量测定：诊断金标准，一般认为脂肪含量 >7 g/100 g 大便可诊断吸收功能障碍；大便苏丹 Ⅲ 染色：简便易行，阳性提示可能存在吸收功能障碍；

2）胰酶分泌障碍相关检查：粪弹性蛋白酶 1 < 100 μg/g 粪便提示存在胰酶分泌障碍，100～200 μg/g 提示可能存在胰酶分泌障碍，尚不能肯定；

3）测定胰液分泌：一般存在胰液分泌减少，尚无确切标准。

现有研究中使用的胰源性糖尿病的诊断标准还包括：胰腺疾病后出现的糖尿病，有或没有胰腺外分泌功能不足及胰腺受损的影像学证据；或糖尿病同时存在慢性胰腺炎或反复发作急性胰腺炎；或胰腺癌之前 3 年内的糖尿病。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考资料（上下滑动查看）：

1.糖尿病分型诊断中国专家共识，中国医师杂志，2022 年第 24 卷第 2 期.

2.青少年起病的成人型糖尿病筛查与诊治专家共识，中华糖尿病杂志， 2022 年第 14 卷第 5 期.

3.特殊类型糖尿病的诊疗思路，中华糖尿病杂志，2019 年第 11 卷第 11 期

4.特殊类型糖尿病非典型表现的认识，中华糖尿病杂志，2018 年第 10 卷第 9 期

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