中年女性，55 岁，因「颈部增粗 1 年」就诊，完善甲状腺超声提示甲状腺左叶中上部至下极见混合性回声团块，大小约 45*17*38.2 mm，边界清，形态规则，以囊性为主，囊内透声欠佳，内可见絮状沉积物回声。右叶中部至下极见数枚混合性及低回声结节，融合成团，大小约 31.5*13.8*12.3 mm，边界清，形态规则。结论：甲状腺左叶巨大混合性回声团块（TI-RADS 3 类），甲状腺双叶结节（TI-RADS 3 类）。
治疗方案：针对该患者左叶较大囊性为主的结节先进行囊液抽吸，聚多卡醇进行化学消融，1 月后行序贯进行热消融，右叶结节同时热消融，术后 1 年随访疗效确切，囊性结节基本消失，右叶实性结节体积缩小 95% 以上。该患者经过甲状腺消融术后疗效肯定，未做外科手术，保住了甲状腺组织，同时也满足了美容的需求。
随着健康体检的普及和甲状腺超声技术的进步，甲状腺结节的检出率明显升高，有研究显示我国甲状腺结节总患病率为 36.9%，且女性显著高于男性[1] ，目前甲状腺结节是内分泌系统常见的疾病之一。
大多数甲状腺结节无须治疗，但有些结节因体积过大产生压迫或影响美观以及癌变是需要治疗的，以前针对这些较大的良性结节或者微小癌结节，手术切除是主要的治疗方法。
如今甲状腺消融技术十分成熟。操作微创无疤痕，能够满足对美观的需求；并可保留正常甲状腺组织，术后无需终生服用甲状腺激素。具有恢复较快、疗效肯定、消除患者对手术恐惧的优势，越来越多的患者更青睐这一微创方式来治疗甲状腺结节。那今天就带大家认识一下甲状腺结节消融技术。
01
什么是甲状腺消融？
甲状腺消融是一种在超声引导下在甲状腺结节内完成的微创操作技术，分为化学消融和热消融。
化学消融
化学消融指将化学药物注入甲状腺囊性结节内，使囊壁细胞硬化贴合，达到治疗囊肿的效果。
常见的化学药物包括无水酒精、聚桂醇以及聚多卡醇，这些化学药物可以使囊腔内细胞发生脱水、蛋白变性，随后凝固性坏死，从而达到囊壁细胞不再分泌囊液的目的。
无水酒精在 1990 年由 Rozman 等[2]首先应用于甲状腺囊肿内，以往是单纯性甲状腺囊肿或以囊性为主的甲状腺结节（囊性成分 ＞ 50%）的一线治疗方法。但无水酒精也有自身的不足，它在实性结节内弥散不充分，对实性结节的消融常不彻底，复发率高，并且无水酒精容易沿针道渗漏而产生剧烈疼痛，现在临床上基本不再使用。
聚桂醇作为硬化剂，不仅可取得类似无水酒精疗效，还具有镇痛作用，临床上应用较多。
如今还有使用聚多卡醇作为硬化剂的，它除了有局部麻醉改善疼痛的作用，还能促进淋巴回流及血液循环，减轻水肿，效果优于聚桂醇。
热消融
热消融是指将消融针刺入甲状腺结节内，针尖产热使实性结节或肿瘤组织发生凝固性坏死的过程，随后周围的巨噬细胞进入病灶吞噬坏死组织并进行清除吸收，达到缩小结节体积和改善临床症状的目的。
热消融技术最早在 2009 年应用于临床，当时是韩国 Baek 等[3]报道了移动消融治疗大体积甲状腺结节的案例，随后以射频消融和微波消融为代表的热消融技术在我国得到了迅速发展。2020 年，欧洲甲状腺学会指南推荐射频消融作为良性结节热消融的一线治疗方式[4]，微波消融被推荐为患者不适合或拒绝接受其他热消融技术时的二线治疗方式。
02
甲状腺热消融包括哪些消融方式？
热消融包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA），微波消融（microwave ablation，MWA），激光消融（laser ablation，LA）。
射频消融：由射频发生器产生射频电流，通过裸露的电极针使周围组织中的离子和极性大分子在射频场中产生高速振动和摩擦，产生热能，从而将肿瘤组织加热，使得细胞发生热变性和凝固坏死，周围的血管也发生凝固。
微波消融：由微波发生器产生微波能量，通过辐射电极传输到组织，使极性分子在微波震荡交变电场中发生极化旋转运动及离子振动，并与邻近的分子或离子摩擦，产生热能，在组织内极短时间产生局部高温，使组织细胞发生凝固性坏死。
激光消融：使用导光纤维将低功率激光传播到组织，将光能转变为热能，组织吸收热能后，细胞发生凝固性坏死。和其他热消融相比，激光消融的组织凝固范围较小，适宜于小肿瘤的消融治疗。
03
射频消融与微波消融间的区别？
我国目前热消融还是以射频和微波消融为主，两者因能量沉积机制不同而有很大的区别，了解两者的优缺点后再根据不同结节特点选取不同的热消融方式。
射频消融的优点：
① RFA产生的中心温度低于 110℃，局部病变中碳化现象非常罕见；RFA 通过监测靶区组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节消融输出功率，达到肿瘤组织发生凝固性坏死效果，比较安全；
② RFA 电极针直径较细（18 G），且尖端锋利，容易穿刺靶病灶。不足之处是 RFA 需要使用负极板，会在体内产生电流，因此不能用于体内有植入物的患者，包括心脏起搏器、人工关节等。
微波消融的优点：
① 不需要体外电极板，在体内不产生电流，可用于体内有金属植入物患者，应用人群更广；
② MWA 主要依赖于直接加热，热效率高，受血流灌注影响小，与 RFA 相比，消融较大的病灶更节省时间，一般用于较大结节的消融。
MWA 的不足：
① 与射频针相比较，微波电极针略粗（17 G），经皮穿刺常需破皮针；
② 如果消融时间过长，消融针附近的组织包括针道容易过度脱水而炭化，导致吸收缓慢，MWA 消融病灶的体积减少率（VRR）可能稍逊于 RFA。
04
如何选择不同的消融方式？
甲状腺结节根据结构学分类包括囊性、囊性为主、实性、实性为主的结节，不同的结节选择消融方式是不同的。
化学消融治疗甲状腺囊性或囊性为主的结节具有较好疗效。热消融主要用于甲状腺良性实性或实性为主的结节，其疗效显著，且安全可靠。针对乳头状微小癌、颈部转移性淋巴结也可选择热消融。
有些较大的结节可能需要分次消融。另外靠近喉返神经、气管、大血管有粘连的结节，使用水隔离无法剥离时就需要手术切除。
05
甲状腺热消融的适应证与禁忌证？
甲状腺热消融适用于甲状腺良性结节、甲状腺微小乳头状癌、颈部转移性淋巴结，具体适应症禁忌症如下：
（1）甲状腺良性结节
适应证：
需同时满足 1~3 条并满足第 4 条之一者。
① 超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理 FNA-Bethesda 报告系统报告为 Ⅱ 类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；
② 患者无儿童期放射治疗史；
③ 患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；
④ 同时需满足以下条件之一：a. 自主功能性结节引起甲亢症状的；b.患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观，要求治疗的；c.手术后残余复发结节，或结节体积明显增大。
禁忌证：
符合下列任意一条即排除：巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；对侧声带功能障碍；严重凝血功能障碍；重要脏器功能不全。
（2）甲状腺微小乳头状癌
适应证：
需同时满足以下 9 条。
① 非病理学高危亚型 ；
② 肿瘤直径 ≤ 5 mm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径 ≤ 1 cm），且结节距离内侧后包膜 ＞ 2 mm；
③ 无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯 ；
④ 癌灶不位于峡部；
⑤ 无多灶性甲状腺癌；
⑥ 无甲状腺癌家族史；
⑦ 无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
⑧ 无淋巴结或远处转移证据；
⑨ 患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。
禁忌证：
符合下列任意一条即排除：①颈部或远处发现转移 ；②癌灶短期内进行性增大（6 个月内增大超过 3 mm）；③病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；④对侧声带功能障碍；⑤严重凝血功能障碍；⑥重要脏器功能不全。
（3）颈部转移性淋巴结的甲状腺热消融
适应证：
需同时满足以下条件：
① 根治性治疗后，颈部淋巴结再次复发转移的；
② 影像学提示转移性，FNA 证实转移性淋巴结；
③ 经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；
④ 转移性淋巴结碘 131 治疗无效或患者主观意愿拒绝碘 131 治疗的；
⑤ 转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。
禁忌证：
符合下列任意一条即排除：① 病灶位于 Ⅵ 区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常；② 严重凝血功能障碍；③ 重要脏器功能不全。
以上适应症和禁忌症参考《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018 版）》[5]。
06
术后有什么样的并发症？
甲状腺消融有诸多优点，当然不良反应也是有的。
轻微并发症：血肿、疼痛、恶心、皮肤灼伤、高血压、一过性甲状腺功能异常。
严重并发症：神经损坏（喉返神经、颈部交感神经）、结节破裂、结节内无菌性脓肿等。
总发生率约 2.1% 左右。
有经验医师操作几乎不会出现严重的并发症，总的来说甲状腺结节消融治疗是安全的。
07
术后如何随访？
消融术后随访：在消融术后第 1、3、6、12 个月进行常规超声检查，在消融术后 1 月和术后 6 个月以增强造影超声评估消融治疗效果。同时关注一些不良情况，如声音改变、皮肤灼伤、发热、甲状腺功能减退等。
小结
目前针对甲状腺结节或微小癌可能存在手术切除过度治疗的现象，给患者带来巨大的心理压力和医疗支出，甲状腺结节消融的出现颠覆了传统的治疗方式，具有损伤小、恢复快、重复性较好、美观效果更好且甲状腺功能保全更佳等特点，达到甚至超越手术治疗的效果，以上说明以针代刀的时代来了。
需要注意的是并非所有甲状腺结节都适合接受消融治疗，具体治疗方案需根据患者的具体情况和医生建议来确定，如选择甲状腺消融术，需严格把控适应症和禁忌症，在甲状腺消融前需完善甲状腺细针穿刺及相关基因的检测。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
