有一种「另类」糖尿病，即胰腺外分泌糖尿病（diabetes of the exocrine pancreas，DEP），又称胰源性糖尿病或 3c 型糖尿病，是继发于胰腺外分泌疾病的一种特殊类型糖尿病，主要包括胰腺炎后糖尿病（post-pancreatitis diabetes mellitus，PPDM）、胰腺癌相关糖尿病（pancreatic cancer-related diabetes，PCRD）、囊性纤维化相关糖尿病（cystic fibrosis-related diabetes，CFRD）。本文介绍是胰腺癌相关糖尿病。
病例 1 简介
患者男，45 岁，因腹痛 2 周入院，患者有长期抽烟及酗酒史 20 年，15 年前因为酗酒得「急性胰腺炎」，在外院治疗后好转出院，否认 2 型糖尿病病史，患者在化工厂工作，自诉长期接触化学物质。
入院查体
体温：36.2℃，脉搏：83 次/分，呼吸：20 次/分，血压：170/100 mmHg。身高：178 cm，体重 60 kg，BMI 20 kg/m²，中上腹压痛 (+)，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。Murphy's 征 (-)，麦氏征 (-)，左肾区叩击痛 (+)，移动性浊音 (-)，肠鸣音正常。四肢肢端痛温触觉减弱，双下肢足背动脉搏动尚可。双下肢无浮肿。
实验室检查
血生化示：淀粉酶 ɑ-AMY 536 U/L（35~135）。脂肪酶 119 U/L，胰淀粉酶 180.0 U/L。空腹血糖 GLU 12.91 mmol/L。肌酸激酶 1133 U/L，超敏 C 反应蛋白 > 25.00 mg/L，C 反应蛋白 179.100 mg/L。
胰岛功能 C 肽 0.063 ng/mL（0.3~3.73 ng/mL），胰岛素 14.81 mIU/L；糖尿病自身抗体三项：均为阴性。
影像学检查
腹部彩超示：肝实质弥漫性增强声像, 考虑均匀性脂肪肝改变, 胰腺实质回声不均。
胰腺 MRI：1、胰腺局部增大；2、为泛血供肿瘤，强化不明显；3、双管症（胆总管、胰管扩张）；4、与周围血管分界不清；5、T1WI 低、等信号，T2WI 等、高信号；6、多肝脏转移。诊断：考虑胰腺癌。
入院后完善相关检查确诊为：1 新发糖尿病；2 胰腺癌。
病例 2 简介
患者，男，55 岁，因腹痛、消瘦 3 月入院，患者有长期抽烟及酗酒史 30 年，曾因「慢性胰腺炎」多次在我院住院治疗，有「2 型糖尿病」病史 10 年，但血糖一直控制欠佳，入院后完善相关检查确诊为「胰腺癌」。
（本文由于篇幅所限，入院查体及其辅助检查资料删节）
病例 3 简介
患者，女，45 岁，因无痛性黄疸 1 周入院，患者无抽烟及酗酒史，有「2 型糖尿病」病史 5 年，平时喜饮咖啡，几乎每天都要饮用 2~3 杯，入院后完善相关检查确诊为「胰头癌」。
（本文由于篇幅所限，入院查体及其辅助检查资料删节）
病例分析与解读
2 型糖尿病（T2DM）在人群中的发病率逐年攀升。T2DM 是多种恶性肿瘤的危险因素，其中与胰腺癌的关系最为密切，68% 胰腺癌患者存在糖耐量受损或糖尿病。糖尿病及降糖治疗可通过多种机制影响胰腺癌的发生发展、治疗效果、生存结局。同时，胰腺癌细胞以旁分泌或外泌体的方式诱导 β 细胞功能障碍和胰岛素抵抗，导致新发糖尿病，是胰腺癌早期临床表现之一。
研究显示在剔除诊断糖尿病后 2 年内发生胰腺癌的病例后，长期患糖尿病者胰腺癌发生率提高了 40%。与健康人群相比，新发糖尿病（new-onset diabetes，NODM）患者在达到糖尿病诊断标准 3 年内，患胰腺癌的概率提高了 8 倍。
糖尿病与胰腺癌关系密切而复杂。长期糖尿病是胰腺癌发生的危险因素之一，而 NODM 可能是胰腺癌诱发的早期症状。且糖尿病可能通过不同因素影响胰腺癌预后。
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，病死率高。糖尿病是一组因胰岛素绝对或相对不足引起血糖升高的代谢异常疾病群。早在 120 多年前，胰腺癌与糖尿病的密切关系即已被关注。糖尿病与胰腺癌具有双向的相互作用，关系较为复杂，一方面糖尿病可能促进胰腺癌发生，另一方面胰腺癌也可能诱发糖尿病。
近年来，胰腺癌的发病率明显上升，发病年龄以 45~65 岁多见，男女之比为 1.58:1。但胰腺癌的病因至今未明，国内外研究发现可能与以下几种因素有关。
1. 糖尿病
本系列病例全部患有糖尿病，其中病例 1 是新发糖尿病，病例 2、3 糖尿病病程均 > 5 年。研究发现，糖尿病导致胰腺癌需要较长时间，胰腺癌患者中 < 2 年的糖尿病可能是胰腺癌的早期症状或临床表现，而糖尿病病程 > 5 年者可认为是糖尿病诱发胰腺癌可能，是胰腺癌的高危因素。
糖代谢异常可能引发胰腺癌，外周胰岛素抵抗和超高胰岛素血症在胰腺癌的发病中起重要作用，研究发现 6 种人胰腺癌细胞株中均存在胰岛素受体，且细胞增殖与胰岛素呈剂量依赖性，表面胰岛素可能是促进胰腺癌生长的重要因素之一，另外长期高血糖状态对胰腺形成慢性刺激，可能导致胰腺细胞功能障碍甚至癌变。
葡萄糖是肿瘤细胞的能量来源，糖尿病期间动员的葡萄糖和游离脂肪酸可能为已生成的胰腺癌细胞提供能量，因此高血糖可作为营养基促进肿瘤细胞生长。
2. 吸烟
本病例 1、2 均有长期吸烟嗜好。
长期抽烟患者，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高，许多研究表明烟草是一种致癌物质，其对人体的危害是多效应的。
吸烟导致胰腺癌可能是因为吸烟所产生的致癌物经肺或上消化道进入体内后经血流进入胰腺，或者经十二指肠返流入胰腺，而在吸烟者的胰液中能够检测到吸烟所产生的亚硝胺类化合物和尼古丁的代谢产物。
目前国内外多项研究发现，吸烟者发生胰腺癌的危险性是不吸烟者的 3~6 倍，而戒烟则能有效降低胰腺癌的发生率，患有胰腺癌的危险性随戒烟年限增长而降低，戒烟 10 年以上者其危险性已和非吸烟者相仿，戒烟 15 年以后，其发生胰腺癌的危险性可与终生未吸烟者相当。相关因素分析显示男性约 25% 的胰腺癌病例可归因于吸烟，女性由于吸烟率低，其吸烟的胰腺癌病例仅 6%。
3. 饮酒
本病例 1、2 均有长期饮酒病史。
长期的酒精刺激，一方面会直接损伤胰腺组织，目前已证实，酗酒可以诱发胰腺炎，反复发作可能诱发癌变；另一方面，酒精可作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入胰腺，在组织损伤的同时，为胰腺癌的发生创造条件。
饮酒导致胰腺癌的可能机制为饮酒能增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应而引起富含蛋白的胰液分泌增加，其次，饮酒使胰腺溶酶体的脆性增加，溶酶体酶可激活胰蛋白酶，从而引起胰腺损伤。
4. 咖啡
本病例 3 虽然不吸烟和饮酒，但是她有常年过量饮用咖啡不良生活习惯。
咖啡中含有咖啡因，咖啡因对正常细胞有不良影响，可促使细胞老化，研究发现咖啡通过抑制 DNA 的修复并在 DNA 复制完成之前诱导有丝分裂过程是其致癌的主要原因。
常饮咖啡的人发生胰腺癌的危险性是不饮咖啡者的 2~3 倍，美国有项调查显示每周摄入 181 杯咖啡以上者胰腺癌的发病率是每周摄人 7 杯左右者的两倍，可见胰腺癌的发病可能与长期大量饮用咖啡有关，事实上，每周饮用 181 咖啡实属少见，研究发现，偶尔适当饮用咖啡，并不会对身体造成太大影响。
作者：李昌祁
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
