近几十年来，全球肥胖患病人数迅速增加，已经超过 6.5 亿，成为了严重的公共卫生问题。与此同时，我国超重、肥胖患病率逐年增加，目前已超过 50%，其导致的死亡占慢性非传染性疾病相关死亡比例达 11.1%，相关的医疗花费超过 243.5 亿。随着临床对肥胖的认识加深，目前普遍认同肥胖是一种疾病，同时由于其沉重疾病负担，也受到社会广泛关注。
2025 年 1 月 4 日，由丁香园携手心血管代谢联盟联合举办的「2024 年心血管代谢领域年终盘点」盛会圆满举行，为 2024 年领域内进展收官。会中，河北省人民医院宋光耀教授分享了主题为《肥胖表型与心血管风险》的精彩讲座，丁香园摘其精要，以飨读者。
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肥胖的诊断与危害
宋光耀教授介绍，研究发现，肥胖危害极大，与 200 多种并发症相关，是冠心病、2 型糖尿病、癌症等众多疾病的重要危险因素。
肥胖通常定义为体脂过多或分布异常，进而损害身体健康。现有多种方法可准确测量体脂数量和分布，总体操作存在一定的困难；临床常用体质指数评估体脂数量，腰围评估体脂分布；此外，国际和国内诊断标准不一（图 1），总的来说，中国人群体脂含量更高，心血管风险更高。
图 1. 肥胖的诊断标准
鉴别诊断方面，肥胖症诊断确定后需结合病史、体征及实验室检查等排除继发性肥胖症（皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、下丘脑或垂体疾病、胰岛相关疾病、性腺功能减退症）。
值得注意的是，研究发现，BMI 不能反映个体间脂肪分布差异，腰臀比可能与空腹血糖和空腹胰岛素水平相关。对于临床而言，中心型肥胖更具有意义，精准诊断需要采用 CT 或者 MRI，操作相对复杂：选取第 4 腰椎与第 5 腰椎间层面图像，测量内脏脂肪面积含量，中国人群面积 ≥ 80 cm2 定义为中心型肥胖。
以体脂率诊断肥胖则相对便捷。生物电阻抗法测量人体脂肪的含量（体脂率）可用于肥胖的判断。一般来说，正常成年男性体内脂肪含量占体重的 10%～20%，女性为 15%～25%。男性体脂率 > 25%，女性 > 30%，可考虑为肥胖。但生物电阻抗法测量的精度不高，测定值仅作为参考。
总的来说，肥胖的评价体系较多，各有优劣（表 1）；DXA、CT 和 MRI 可用于脂肪组织的定量评估，但其通常比较复杂，花费较高，而对于不同种族、年龄、性别异常脂肪量的切点值还没有建立，更没有指南规范，因此在临床实践中的适用性仍然有限。
表 1. 评估脂肪组织量和分布的方法
在这样的背景下，「肥胖表型」的提出受到关注。根据代谢异常、体重等维度进行分类（表 2），将肥胖分为 4 种类型：
①代谢不健康正常体重（MUNW）；
②代谢健康肥胖（MHO）；
③代谢不健康肥胖（MUO）；
④肌少性肥胖（SO）。
目前认为「肥胖表型」在进行心血管风险评估方面具有优势。
表 2. 肥胖表型
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代谢健康型肥胖真的「健康」吗？
宋光耀教授指出，代谢健康肥胖（MHO）被定义为没有或只有轻微代谢并发症的肥胖，目前有多个诊断标准。
代谢健康的传统标准是基于国际糖尿病联合会统一标准提出的没有代谢综合征（Mets）。
Mets 定义为以下 5 项标准中 3 项或多项的组合：
（a） 男性 WC ≥ 85 cm，女性 ≥ 80 cm；
（b） 血压 ≥ 130/85 mmHg 或目前使用抗高血压药物；
（c） FPG ≥ 5.6 mmol/L 或目前使用抗高血糖药；
（d） TG ≥ 1.7 mmol/L；
（e） HDL-C 男性为 < 1.0 mmol/L，女性为 < 1.3 mmol/L。
代谢健康肥胖则可以根据以下新诊断标准：
①肥胖根据亚太标准定义为 BMI ≥ 25 kg/m2。
②代谢健康，Zembic A 等人提出的新标准：需要满足以下所有 3 个标准：（a）收缩压 < 130 mmHg，目前没有使用抗高血压药物；（b）WHR 分别为男性 < 1.03 或女性 < 0.95；（c）没有糖尿病（糖尿病被定义为有自我报告的糖尿病病史或目前正在服用抗糖尿病药物或 FPG ≥ 7.0 mmol/L）。
研究发现，不同的研究根据不同的诊断标准结论不同。比如，使用新诊断标准时，35 岁以上 MHO 者随访 4.66 年心血管疾病与脑卒中风险没有增加，但冠心病的风险增加了 162%。然而，当使用传统标准时，MHO 组的心血管疾病风险增加了 52%。
2024 年发表在 CELL METAB 的一篇文章分析了代谢健康和不健康肥胖人群的心脏代谢特征，发现 MHO 患者的下半身脂肪组织、胰岛素清除率、β 细胞功能敏感性、骨骼肌生物学活动（参与线粒体结构和功能的基因表达）、参与脂肪形成相关基因的表达、参与支链氨基酸分解（BCCA）代谢、线粒体结构和氧化功能的骨骼肌基因的表达、HDL-C 等均有所增加。
同时，腹部内脂肪组织减少，24 小时血浆底物（GLU、NEFA、TG）、胰岛素分泌降低，24h 血浆胰岛素浓度降低 50%，肝脏从头脂肪合成和胆固醇合成率降低 50%，致动脉粥样硬化性血脂异常的血浆标志物较低（VLDL-C、LDL、APOB），氧化应激水平（24 h 尿 8-异前列腺素）降低，骨骼肌神经酰胺含量减少，血浆脂联素和 PAI-1 浓度降低，脂肪组织生物学活动减少（参与炎症和 ECM 重塑的基因表达）。
而在肾功能、24 小时血浆胰高血糖素浓度、血压、动脉硬度、心脏结构/功能和心肺适应性方面没有差异。
此外，MHP 不稳定，可向其他肥胖表型转换。一项纳入了 2004~2008 年中国 458246 名人群的研究，评估了不同肥胖表型间的转换，结果提示经过平均 10 年的随访，40% 的 MHO 可转换为 MUO 表型。
宋光耀教授总结，不同肥胖表型的心血管风险不同，死亡风险从 MHNW 向 MHO、MUNW、MUO 依次增加（图 2）。
图 2. 不同肥胖表型的心血管风险不同
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肥胖的治疗——间歇性禁食
宋光耀教授表示，目前不同肥胖表型的治疗策略尚未统一，仍需进一步探索（表 3）。
表 3. 不同肥胖表型的治疗策略
治疗路径方面，与美国指南一致，肥胖患者（或伴有并发症的超重患者）中初始体重控制目标是在起始的 6 个月内减重 5%～15%，以达到在肥胖相关危险因素和并发症上获得具有临床意义的改善；生活方式干预是基础，其次为药物治疗、手术治疗等，但存在尚缺乏公认的生活方式干预方案、药物选择较少、手术应用困难等挑战。
值得注意的是，《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》总结了现有和即将上市的减重药（表 4）。
表 4. 现有和即将上市的减重药
宋光耀教授强调，药物治疗应在生活方式干预效果不达标的情况下考虑应用，根据他的临床经验，间歇性禁食可以取得不错的成果。间歇性禁食是在特定时间段内限定热量摄入的一种饮食管理手段，通常禁食时间至少 12 小时，随后可以自由进食，没有能量限制，可以分为隔日禁食、5:2 禁食与限时禁食 3 种（图 3）。
图 3. 间歇性禁食的分类
间歇性禁食经过证实的减重机制包括肠道菌群和食欲变化，其他影响机体代谢的可能机制包括减少氧化应激、昼夜节律和生酮状态等。同时，该方法获得我国首部《缓解 2 型糖尿病中国专家共识》推荐用于缓解 2 型糖尿病。
《缓解 2 型糖尿病中国专家共识》指出：对合并肥胖的 2 型糖尿病患者，限能量平衡饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低热量膳食（VLCDs）、间歇性断食、生酮饮食等，均可促进早期 2 型糖尿病缓解；间歇性断食是指采用 5+2 模式，每周中 5 天相对正常进食，其余 2 天（非连续）摄取平常的 1/4 能量（女性约 500 kcal/d，男性约 600 kcal/d）。
适用人群：有减重指征的肥胖青少年（BMI 高于 95 百分位）；体重正常、超重或肥胖的健康成年人；高血压和/或血脂异常的成年人；存在胰岛素抵抗或糖尿病前期患者；1 型或 2 型糖尿病患者。
不适用人群：12 岁以下儿童；体重正常的青少年；妊娠或哺乳期的女性；进食障碍病史，如厌食症；体重指数（BMI）低于 18.5 kg/m2；年龄超过 70 岁。
小结
1、依据脂肪分布及体重可将肥胖人群划分为不同的肥胖表型，不同的肥胖表型具有不同的心血管风险，即使在代谢正常情况下，心血管风险仍升高。
2、肥胖表型并不是稳定状态，可相互转换，随着肥胖表型转换，心血管风险同步变化。目前仍缺乏公认的不同肥胖表型诊断标准及针对不同肥胖表型的治疗策略。
3、已证实间歇性禁食对肥胖、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、神经退行性疾病等的益处，间歇性禁食有望成为未来治疗肥胖和糖尿病等相关代谢性疾病的一项新策略。
本文仅供医疗从业人士参考
专家介绍
宋光耀 教授
河北省人民医院内分泌科主任医师、教授、博士生导师
河北省杰出人才、河北省省管优秀专家
国务院特贴专家
中华医学会糖尿病学分会常委
河北省医学会内分泌学分会主委
中国内分泌代谢医师分会第一至第五届常委
河北省糖尿病防治协会会长
《中华糖尿病学杂志》等多家杂志编委
主持 4 项国基金及 10 多项省基金、省重大课题。
作为第一主研人获河北省科技进步一等奖 3 项；二等奖 2 项；三等奖 5 项；中华医学科技二等奖 1 项。
发表中外论文 400 多篇 。
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
