甲状腺功能亢进症（甲亢）是最常见的甲状腺毒症，而（亚急性甲状腺炎）亚甲炎则占全部甲状腺毒症的 20 ~ 25%。亚甲炎早期的临床表现与甲亢相似，都呈甲状腺毒症，常常被误诊为甲亢，据统计，不同地区和不同医院的亚甲炎误诊率大约在 12%～70% 之间。
及时把亚甲炎从表现为甲状腺毒症的「甲亢」中挑出来很重要，因为亚甲炎是一个自限性疾病，只需要对症治疗即可，不需要长期的抗甲状腺药物治疗。而甲亢是一个治疗周期很长病，不少甲亢患者还需要接受 131I 治疗或甲状腺次全切除手术，我国甲亢最常用的口服抗甲状腺药物治疗，一个疗程就需要 18 ~ 24 个月。
▌ 把甲状腺毒症患者都当成甲亢治疗，肯定不妥
甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中的甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
甲状腺毒症临床上主要表现为：怕热、皮肤温暖潮湿多汗、心悸、心动过速、紧张、激动、大便次数增多、食欲亢进、进食增加而体重减轻、消瘦、乏力、双手震颤、伸舌震颤、腱反射亢进等，个别患者可能还会有发热、心房纤颤。
只要血中甲状腺激素的水平持续升高，如大量误食动物甲状腺、过量服用 L 甲状腺素钠治疗等情况下，都会出现上述临床表现。
甲亢顾名思义，甲状腺本身功能亢进，甲亢的甲状腺毒症是甲状腺合成、分泌甲状腺激素增加，血中甲状腺激素水平增高所致。
亚甲炎的甲状腺毒症又称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis），是甲状腺滤泡被炎症破坏后，甲状腺内先前合成的、储存在甲状腺滤泡内的甲状腺激素释放进血循环引起的。所以，即使血甲状腺素水平再高，亚甲炎患者的甲状腺功能也不亢进。
如果把有上述甲状腺毒症表现的患者都当成甲亢来诊断和治疗，肯定不妥。
▌ 亚甲炎与甲亢，各有各的特异性表现
Graves 病甲亢：
除了甲状腺毒症外，部分患者有双眼球突出，球结膜水肿等眼征表现。这些眼征是 Graves 病患者体内特有的 TSAb 激活眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞表面 TSHR，导致透明质酸合成和脂肪生成增多所致。
Graves 病是临床上最常见的甲亢，占临床上所有甲亢的 85% 左右，甲亢的其它病因还有多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）甲状腺自主性高功能腺瘤碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢等，只要仔细检查，都有各自的与亚甲炎不同的临床表现。
亚甲炎：
是一种由多种病因引起的、典型临床表现为甲状腺毒症期、甲状腺功能减退期、甲状腺功能恢复期三期经过的自限性甲状腺疾病综合症。
根据临床特点和病理特征，亚甲炎分为多个亚型，其中亚急性肉芽肿性甲状腺炎，也被称为亚急性疼痛性甲状腺病或 de Quervain 甲状腺病，是临床最常见的类型。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎发病早期常有甲状腺区疼痛，所有的亚甲炎患者即使病情再重，血甲状腺激素水平再高，也不会出现双眼球突出、球结膜水肿等 Graves 病眼征。
▌ 下列六项实验室检查，常用于鉴别亚甲炎与甲亢
（1）血 TT3 与 TT4 比值
虽然甲状腺毒症期的亚甲炎与甲亢在甲状腺功能五项化验的结果都表现为 TT3 ↑、TT4 ↑、FT3 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，但二者的血 TT3 与 TT4 的比值有明显的差异，可用于二者之间的鉴别诊断。
甲亢的血 TT3 与 TT4 的比值 > 20。
亚甲炎的甲状腺毒症的血 TT3 与 TT4 的总比值通常 < 20。这是由于亚急性甲状腺炎是一种破坏性甲状腺炎，大量的甲状腺滤泡破坏导致滤泡内贮存的大量胶体漏出到血液中，甲状腺激素从滤泡中大量漏出的同时，伴随着大量的非水解的碘蛋白也从发炎的组织中流出，所以，血 TT3 与 TT4 的比值低，多数 < 20。
（2）TRAb（TSH 受体抗体）
TRAb 在甲状腺毒症的病因诊断中有重要作用。
亚甲炎患者的 TRAb 呈阴性。
Graves 病甲亢患者 TRAb95% 检测呈阳性，TRAb 是诊断 Graves 病甲亢的主要指标,TRAb 还是治疗甲亢时抗甲状腺药物（ATDs）停药的指标和预测甲亢复发的指标。值得注意，3% 轻度患者血 TRAb 可呈阴性。Graves 病甲亢以外其它病因的甲亢 TRAb 也阴性。
（3）血沉
亚急性肉芽肿性甲状腺炎在甲状腺毒症期时血沉常明显增快，多数大 60 ~ 100 mm/h 之间，常常超过 100 mm/h，这是亚急性肉芽肿性甲状腺炎的一个显著特征。
甲亢和其它亚急性甲状腺炎的血沉不增快。
（4）超声检查
在甲状腺毒症的病因诊断中有重要作用。
亚急性甲状腺炎的声像图显示为不均匀的低回声，低回声区边缘模糊，多普勒超声显示亚急性甲状腺炎的甲状腺受累区域几乎没有血管形成，甲状腺上、下动脉血流不足，收缩期峰血流速度（PSV）低于 50 cm/s；亚急性甲状腺炎的恢复期，受累区域的血管形成略有增加。
Graves 病甲亢的声像图通常为弥漫性低回声，超声多普勒显示血管流量弥漫性增加，呈火海样表现，未经治疗的 GD 患者的甲状腺上、下动脉均扩张，收缩期峰血流速度（PSV）加快，可达 50 ~ 120 cm/s 以上。
毒性多结节性腺肿的声像图常常显示甲状腺内有多个类圆形边界清晰的低回声区，多普勒显示低回声区内血液丰富。
（5）甲状腺吸 131 碘率（RAIU）
亚甲炎：甲状腺滤泡遭大量破坏，甲状腺滤泡摄取碘、浓聚碘的功能严重障碍，所以，亚甲炎的甲状腺毒症期甲状腺吸碘率通常很低，24 小时吸 131 碘率常常 < 1%。
Graves 病甲亢：甲亢时甲状腺滤泡摄取、浓聚碘的功能亢进。表现为 Graves 病甲亢患者的 24 小时吸 131 碘率明显升高，多在 25 ~ 60% 以上，部分患者还有吸碘高峰前移。
虽然 RAIU 对甲状腺毒症期的亚甲炎和 Graves 甲亢的病因诊断很有价值，但是，由于同位素 131 碘有一定的放射性，并且禁止用于妊娠期及哺乳期女性患者的诊断。
所以，如果依据临床表现和 TRAb 能够直接诊断出 Graves 甲亢，区别 Graves 甲亢与亚甲炎，则无须做 RAIU。
（6）甲状腺静态显像（ECT）
ECT 检查是使用 99mTc（高锝酸盐）显像检查甲状腺滤泡细胞钠碘转运体的表达与功能，可用于评价甲状腺的功能状态及位置、大小和形态，并可用于计算甲状腺的重量。急性炎症期的甲状腺滤泡细胞钠碘转运体 99mTc 摄取显著减少。
亚甲炎的 ECT 影像学表现为甲状腺影像明显减淡。
甲亢时的 ECT 影像学表现为甲状腺影像明显增浓。
ECT 是甲状腺毒症病因鉴别诊断中的一个重要手段，除了用于亚甲炎与甲亢的鉴别诊断外，还可用于鉴别甲状腺结节的功能和发现异位甲状腺，根据 ECT 显像，可把甲状腺结节可分为高功能（热结节）、功能正常（温结节）和低功能（冷或凉结节）。
由于同位素 99mTc 有一定的放射性，禁止用于妊娠期及哺乳期女性患者的诊断。
虽然亚甲炎早期表现为甲状腺毒症，容易混淆，但实际上，在接诊甲状腺毒症患者时，只要能想到亚甲炎这个病，根据以上亚甲炎与甲亢临床表现和实验室检查的不同特征，把亚甲炎从「甲亢」中挑出来并不是多么困难的事。
参考文献
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