中国 2 型糖尿病患者合并血脂异常的比例高达 67.1%，由此导致的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险升高。后者已成为我国糖尿病患者首要死亡原因；同时，血脂异常的知晓率、治疗率、达标率偏低。因此，对糖尿病患者严格进行血脂管控有助于改善患者预后、提升患者生活质量。
2025 年 1 月 4 日，由丁香园携手心血管代谢联盟联合举办的「2024 年心血管代谢领域年终盘点」盛会圆满举行！作为行业名家，华中科技大学同济医学院附属协和医院的陈璐璐教授在大会上对 2024 年《糖尿病患者血脂管理专家共识》（以下简称《共识》）进行了深度解读，丁香园摘其精要，以飨读者。
01
血脂干预首要靶点解析
陈璐璐教授点明，《共识》不仅涵盖糖尿病全人群的 ASCVD 危险分层和血脂管理流程，并且，首次将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点，ApoB 作为次要靶点（表 1）。
表 1. 糖尿病患者不同 ASCVD 危险分层降脂目标
荟萃分析显示，LDL-C 每降低 1 mmol/L，ASCVD 事件风险降低 21%~23%；与此同时，国际上多个学术团体如美国国家脂质协会（NLA）、美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）相关指南一致强调，应通过降低 LDL-C 来降低 ASCVD 风险。并提出越来越低的降脂目标，如「2019 年 ESC/EAS 血脂指南：对于 2 年内发生 2 次不良血管事件的 ASCVD 患者，考虑 LDL-C 目标值为 ＜ 1.0 mmol/L（Ⅱb 类推荐，证据等级 B）」。
非 HDL-C 升高近年来逐步受到重视。非 HDL-C 指含 ApoB、直径在 70 nm 以下的脂蛋白，包括 VLDL 残粒、IDL、LDL、Lp(a)，这些脂蛋白均可以进入内皮下，导致动脉粥样硬化。目前研究认为，非 HDL-C 在预测心血管事件方面，具有重要价值，得到欧美澳 44 个队列 524,444 人最长随访 43.6 年的数据证实。
02
糖尿病患者的降脂治疗策略
《共识》指出，对于所有成人糖尿病患者，尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以达标，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，以尽早使降脂靶点达标，减少 ASCVD 事件（图 1、表 2）。
图 1. 诊疗流程
陈璐璐教授阐释，之所以《共识》建议选择中等强度他汀类药物，具有多重原因：
（1）剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%；
（2）中国人群对他汀治疗的耐受性不如欧美患者；
（3）他汀类药物不良反应多呈剂量依赖性。
表 2. 糖尿病患者降脂治疗策略
降胆固醇药物根据机制可分为三大类，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂（表 3）。此外，胆固醇吸收抑制剂与他汀类药物作用机制协同互补，有效提升疗效。
表 3. 临床常用降胆固醇药物的种类、用法和不良反应
03
认识残余风险，关注甘油三酯
陈璐璐教授指出，认知 LDL-C 以外的心血管疾病残余风险，关注甘油三酯（TG）不可缺。
作为 ASCVD 治疗的基石之一，他汀的应用虽然带来了 25%~35% 的心血管获益，但心血管疾病残余风险平均高达 70%；即使他汀联合了依折麦布或 PCSK9i，仅在他汀的基础上进一步分别降低 6%、15% 的风险，以单纯干预 LDL-C 为主导的风险降低方法或许还不能最优化地减少整体的心血管事件。
如何进行更优化的心血管疾病残余风险管理？需要关注血脂的另一个重要组成成员——TG。2019 年，NEJM 发布了上一项使用新型纯化的 EPA 乙酯（二十碳五烯乙酯，IPE）减少心血管事件的重磅临床试验（REDUCE-IT），由此 TG 管理药物进入新的时代；2021 年 9 月 2 日，EAS 发表共识声明指出，大量流行病学和遗传学研究证据表明，甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其残余胆固醇水平升高，与 CVD 存在因果关联。
《共识》推荐的 TG 管理策略如表 4 所列。
表 4. 糖尿病患者的 TG 管理降脂达标策略
值得注意的是，2024 年 12 月，TG 管理新药 olezarsen（奥利沙砷）获 FDA 批准上市，为临床 TG 管理提供了新选择。
04
特殊人群管理
1. 75 岁及以上老年人
（1）75 岁及以上合并糖尿病的老年人是否能从降低 LDL-C 的治疗中获益尚缺少充分的证据。
（2）75 岁及以上的糖尿病患者均为 ASCVD 极高危患者，建议积极进行降脂治疗。尽管目前缺乏高龄老年患者他汀类药物降脂治疗靶目标的随机对照研究，该《共识》对患者的 LDL-C 目标值不做明确推荐，但非他汀类药物如胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 的随机对照研究纳入了 75 岁以上的患者，同时考虑共存的肝肾疾病、合并用药和预期寿命，对 75 岁以上极高危患者可考虑中等剂量他汀类联合非他汀类药物作为强化降脂治疗的手段。
（3）用药过程中应加强对肝肾功能、肌肉受损等不良反应的监测。
2. 合并慢性肾脏病（CKD）
（1）CKD 患者是他汀类药物相关疾病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率 < 30 mL/（min·1.73 m2）时风险显著增加，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。
（2）不同 CKD 分期时他汀类药物的剂量需要进行调整。胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）和 PCSK9 抑制剂对于肾功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。
3. 合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）
（1）肝功能正常的 MAFLD 患者：可使用中等强度他汀类药物。
（2）血清丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高在 3 倍正常值上限内且总胆红素水平正常的 MAFLD 患者：可在原剂量或减量的基础上进行观察。
（3）ALT 或 AST 升高超过 3 倍正常值上限的 MAFLD 患者：应停用他汀类药物，轻度肝功能受损患者（Child-Pugh 评分 5~6 分）可采用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）或 PCSK9 抑制剂替代。
（4）失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭：他汀类药物的应用禁忌证。
4. 合并妊娠
（1）妊娠期的血脂管理重点是筛查，以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并将血糖控制在适宜范围，降脂药物的选择非常有限。
（2）对于既往发生过冠脉事件或家族性高胆固醇血症的糖尿病妊娠妇女，采用血液脂蛋白分离技术降低 LDL-C 相对安全有效，亦可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀药物。
（3）妊娠期可选用的降 TG 药物有限，贝特类药物无充分的安全性证据，应以生活方式改善和饮食管理为基础，对严重高 TG 患者（＞ 5.6 mmol/L）ω-3 脂肪酸、胰岛素和肝素对孕妇相对安全。
小结
1. 有效管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险对糖尿病患者至关重要。
2. 对糖尿病患者进行 ASCVD 危险分层，针对不同危险分层确定血脂目标值和降脂治疗方案是糖尿病患者血脂管理的关键。
3. 在糖尿病患者血脂管理中，LDL-C 不达标，可联合胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂治疗。
4. 对于极高危和超高危患者，为达到 > 50% 的 LDL-C 降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。
5. TG 是 ASCVD 明确的残余风险，需要进行有效的干预，贝特类、二十碳五烯乙酯、olezarsen 等药物为临床提供了不同的选择。
专家介绍
陈璐璐 教授
华中科技大学同济医学院附属协和医院
二级教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师
享受国务院政府特殊津贴专家
中华医学会内分泌学分会第十届委员会副主任委员
中国女医师协会糖尿病专业委员会副主任委员;
中国心血管代谢联盟执行主席
药品审评中心首批特聘专家
湖北省糖尿病学会前任主任委员
湖北省内分泌学会第四届，第五届主任委员
湖北省预防医学会心血管代谢病医师分会副主任委员
湖北省糖尿病与代谢病临床医学研究中心主任
湖北省内分泌及糖尿病质量控制中心主任
承担有国家重点研发计划重点专项研究，多项国家自然科学基金，十一五支撑计划，湖北省科技厅重大攻关项目等
在 Lancet Diabetes Endocrinology 等国内外学术刊物上发表论著及专业文章 411 篇，其中 SCI 文章 108 篇。获湖北省科技进步一等、二等奖及中华医学科技奖一等奖等，2021 年度中国十大医学影响力专家
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
