医嘱「二甲双胍 0.5g tid + 维格列汀 50mg qd」，主任为何说开错了？
学术
健康
2025-01-12 20:00
浙江
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近年来陆续上市的新型降血糖药包括二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4i）、胰高血糖素样肽-1 类似物（GLP-RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。这些药物在临床上的应用经验有限，下面我们通过 6 个案例，将不合理用药总结如下，希望引起临床重视。
处方：盐酸二甲双胍片 口服 0.5 g tid，维格列汀片 口服 50 mg qd该患者二甲双胍与维格列汀联合用药。维格列汀片是一种选择性的二肽激肽酶 4 抑制剂（DPP-4i）。目前在国内上市有 6 种 DPP-4i[1]，大多数为日制剂，每日给药 1 次（维格列汀除外）。国外已有 DPP-4i 周制剂问世，如奥格列汀和曲格列汀，每周给药 1 次即可。维格列汀消除半衰期较短，为 3 h，一般每日给药 2 次。当维格列汀单药治疗或与二甲双胍合用时，或与胰岛素联合使用时（合用或不合用二甲双胍），维格列汀的每日推荐给药剂量为每次 50 mg，早晚各给药一次。当维格列汀与磺脲类药物合用时，维格列汀的推荐剂量为 50 mg 每日 1 次，建议早晨给药，并可考虑使用较低剂量的磺脲类药物以降低低血糖症的风险。处方：利拉鲁肽注射液 1.2 mg qd 皮下注射我国已批准 7 种胰高血糖素样肽-1 类似物（GLP-1RA）用于 2 型糖尿病治疗。各种 GLP-1RA 的药代动力学特点差别较大，在肝功能不全患者中的使用也有所区别（见下表 [2]），利司那肽和度拉糖肽可用于重度肝功能不全患者的，其他 5 种不推荐使用。注：数据来源于药品说明书；a Child-Pugh 肝功能分级：A 级 5 ~ 6 分；B 级 7 ~ 9 分；C 级 ≥ 10 分；「√」 推荐使用；「×」 不推荐使用处方：利拉鲁肽注射液 0.6 mL qd 皮下注射利拉鲁肽注射液的规格为 3 mL:18 mg，说明书中推荐剂量为 0.6 mg ~ 1.8 mg qd，皮下注射。利拉鲁肽注射笔上的剂量指示窗所标记的单位也为「mg」。处方中利拉鲁肽注射液标准为「0.6 mL」，相当于 3.6 mg，远超过利拉鲁肽注射液使用的最大剂量，容易造成低血糖等不良反应。临床诊断：2 型糖尿病、尿道炎（尿液真菌培养为念珠菌）处方：氟康唑 口服 400 mg qd，达格列净 口服 10 mg qd分析：达格列净属于 SGLT-2 抑制剂，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收来降低血糖浓度 [3]。由于尿中葡萄糖浓度增高，大大增加了患者泌尿生殖道感染风险。服用 SGLT-2 抑制剂后，发生生殖器真菌感染和尿路感染风险是安慰剂组的近 5 倍。该患者尿道真菌感染，不建议使用 SGLT-2 抑制剂。处方：利拉鲁肽注射液 1.2 mg qd 皮下注射，西格列汀片 口服 100 mg qd利拉鲁肽注射液属于 GLP-RA、西格列汀片属于 DPP-4i。两类药物虽属于不同类型降糖药物，但在降糖的作用机制上其实是有着共同的途径，均作用于肠促胰岛素系统。有团队通过设计实验对比单独用药以及联合用药的患者的体重、糖化血红蛋白以及 BMI 等指标的情况，发现两药联合应用并不能明显改善以上指标，因此达不到协同的作用，但两药联合应用的危害也不大。因此，不推荐二者联合应用。临床诊断：2 型糖尿病、急性胰腺炎（血淀粉酶和脂肪酶峰值分别为 1048 U/L 和 26 U/L）。处方：利拉鲁肽注射液 1.2 mg qd 皮下注射, 恩格列净 口服 10 mg qd恩格列净属于 SGLT-2 抑制剂。2018 年加拿大卫生部通报了包括恩格列净在内的 3 种 SGLT‐2 抑制剂导致胰腺炎风险的评估结果，共包含 502 例报告，纳入审查的报告有 29 例，19 例显示 SGLT2 抑制剂与急性胰腺炎存在关联性 [4]。利拉鲁肽是 GLP-1RA，其致急性胰腺炎的机制尚不明确。已经发现使用 GLP-1RA 与发生急性胰腺炎的风险相关，已报告了少数急性胰腺炎事件。该患者确认发生了急性胰腺炎，GLP-1RA、DPP-4i 使用需谨慎。1. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 DPP-4 抑制剂临床应用专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2018,34（11）：899-902.2. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1(GLP-1) 受体激动剂用于治疗 2 型糖尿病的临床专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2020, 59(11):836-846.3. 中华医学会糖尿病学分会，中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.4. 章开, 田英超, 曾冰清, 等. 利拉鲁肽与恩格列净联用致急性胰腺炎 [J]. 药物不良反应杂志, 2020, 22(10):2.
