糖尿病患者如何控制血脂？掌握这 5 点就够了！

糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳均会导致血脂谱发生变化。1 型和 2 型糖尿病患者的血脂谱特征和血脂谱变化原因不完全相同（表 1）。

表 1. 糖尿病患者的血脂谱特点

糖尿病是引起动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素，而血脂异常则会导致大血管和微血管病变。在众多危险因素中，LDL-C 是糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的最强预测因子，因此加强对糖尿病患者的血脂控制是预防 CVD，特别是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键。

近年研究发现 LDL-C 水平下降越大，CVD 风险降低就越明显，这种益处取决于 LDL-C 的降低的绝对值和基线 ASCVD 风险。因此，评估糖尿病患者的 ASCVD 危险是血脂干预决策的基础。

与 2020 版《中国 2 型糖尿病防治指南》中按 ASCVD 风险等级分为极高危和高危 2 类不同，新版共识建议根据是否合并 ASCVD、病程长短及主要靶器官损害情况将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危（表 2），以便对其 ASCVD 风险进行评估。

表 2. 糖尿病患者的 ASCVD 危险分层

*危险因素包括：（1）吸烟；（2）高血压；（3）肥胖：体重指数 ≥ 28 kg/m²；（4）早发冠心病家族史（男性 < 55 岁，女性 < 65 岁）；（5）非高密度脂蛋白胆固醇 ≥ 4.9 mmol/L；（6）脂蛋白 a ≥ 300 mg/L；（7）高敏 C 反应蛋白 ≥ 2.0 mg/L；危险因素均为干预前水平。

^△靶器官损害包括：慢性肾脏病 3b 期以上（估算肾小球滤过率 < 45mL/min/1.73 m²），蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值 > 300 mg/g），踝肱比值 < 0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。

此外，TG、脂蛋白 a [Lp(a)] 及 HDL-C 异常均与 ASCVD 风险增加有关，但是目前缺乏较强证据支持药物干预这些血脂指标能降低 ASCVD 风险，因此将其列为糖尿病患者 ASCVD 风险管控的潜在调脂靶点，临床也需予以关注。

糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗，具体推荐建议如下：

• 所有糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础（A 级）

  
  

• 将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物（A 级）

  
  

• 应用中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者 LDL-C 达标时，应联合胆固醇吸收抑制剂治疗（A 级）

  
  

• 中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者 LDL-C 达标时，应联合 PCSK9 抑制剂治疗（A 级）

  
  

• 对于极高危和超高危患者，为达到 > 50% 的 LDL-C 降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（C 级）

  
  

• 对于基线 LDL-C 水平较高（*服用他汀类药物者LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗（B 级）

• 对于不能耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9 抑制剂（C 级）

• LDL-C 达标后仍有非 HDL-C 不达标且 TG 水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降 TG 策略：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物（如二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂和胰高糖素样肽-1 受体激动剂）和必要时使用降 TG 药物。（A 级）

图 1. 糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程^[2]

^▲中等强度他汀类药物：每日剂量可降低 LDL-C 25%~50%。

^#中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂：可选择他汀类药物/依折麦布单片复方制剂。

IPE：二十碳五烯酸乙酯。

^◆ω‑3 脂肪酸指主要含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的鱼油制剂。

表 3. 临床常用降胆固醇药物的种类、用法和不良反应

^▲天然调脂药物治疗 8~12 周 LDL-C 降幅 28% 左右，符合中等强度他汀类药物

他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c 平均升高 ≤ 0.3%）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。如有糖代谢影响，建议选用匹伐他汀或普伐他汀。同时，降糖药物优先选择具有降糖降脂协同作用的药物，如二甲双胍、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i 等^[3]。

烟酸类药物同样会升高血糖；低剂量、延长药物释放和逐步滴定可减少糖代谢失调。

1. 降 TG 治疗

使用以上降胆固醇药物使糖尿病患者的 LDL-C 达标后，应明确非 HDL-C 是否达标。非 HDL-C 包含 LDL-C 和残粒胆固醇，糖尿病患者残粒胆固醇水平升高与 TG 水平升高密切相关，降低 TG 水平是降低残粒胆固醇水平的主要途径。

降低糖尿病患者 TG 水平的主要措施包括严格的生活方式干预、优化血糖管理和必要时应用降 TG 药物。糖尿病患者的 TG 管理策略推荐建议如下：

• 纠正引起高 TG 血症的其他继发原因（包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起 TG 水平升高的药物等）（A 级）

  
  

• 强化生活方式管理（包括饮食、运动、禁酒、减重等）（A 级）

  
  

• 优化降糖策略（优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA）（B 级）

  
  

• 在中等强度他汀类药物治疗基础上，若 TG 水平仍为 2.3~5.6 mmol/L，为降低 ASCVD 风险，推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯（2 g，2 次/d）治疗（B 级）

  
  

• 在中等强度他汀类药物治疗基础上，若 TG 水平仍为 2.3~5.6 mmol/L，为降低 ASCVD 风险，可考虑联合高纯度 ω-3 脂肪酸*或非诺贝特治疗（C 级）

• 当 TG > 5.6 mmol/L 时，为降低胰腺炎风险，可采用贝特类药物、高纯度 ω-3 脂肪酸*或烟酸类药物治疗（C 级）

值得注意的是，天然调脂药可降低空腹及餐后 TG 水平，且降 TG 疗效优于他汀。

2. 降 Lp(a) 治疗

目前尚无针对 Lp(a) 治疗的药物应用于临床，对于 Lp(a) 水平升高的患者，仍以进一步降低胆固醇水平为主。

表 4. 降 Lp(a) 和降胆固醇药物

糖尿病降脂治疗过程中，应定期监测血脂和不良反应，具体如表 5。

表 5. 降脂治疗的不良反应监测

1. 儿童和青少年

建议对诊断为糖尿病的 10 岁以上儿童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖药物治疗 3 个月后进行血脂检测和评估。

儿童与青少年糖尿病患者理想的血脂水平为 LDL-C < 2.6 mmol/L、HDL-C > 0.9 mmol/L、TG < 1.7 mmol/L、非 HDL-C < 3.4 mmol/L。

2. ≥ 75 岁老年人

≥ 75 岁的糖尿病患者均为 ASCVD 极高危患者，建议积极进行降脂治疗。≥ 75 岁老年人 LDL-C 降低 1 mmol/L 显著降低主要血管事件发生风险；LDL-C 降低 1 mmol/L 不增加安全性终点事件发生风险。

3. 合并慢性肾脏病（CKD）的患者

约有 30% 的 T1DM 患者和 40% 的 T2DM 患者合并 CKD。CKD 患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或 eGFR < 30 mL/（min·1.73m²）时风险显著增加，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。不同 CKD 分期时他汀类药物的剂量调整方案见表 6。

表 6. 不同分期慢性肾脏病患者他汀类药物的剂量调整方案

胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂对于肾功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。

4. 合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患者

目前尚无证据提示 T2DM 合并 MAFLD 患者的血脂控制是否要求更严格，在降脂药物使用过程中，需关注血脂和肝功能。他汀类药物本身可引起肝酶升高，发生率约 1%。糖尿病合并 MAFLD 合并高脂血症患者降脂治疗方案如下：

表 7. 糖尿病合并 MAFLD 合并高脂血症患者降脂方案选择

5. 合并妊娠患者

妊娠可导致血胆固醇水平生理性升高，LDL-C 水平可升高 50%；患者妊娠期胆固醇水平异常升高将增加早产和胎儿动脉粥样硬化的风险。

妊娠期的血脂管理重点是筛查以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并将血糖控制在适宜范围，降脂药物的选择非常有限。

• 他汀类药物：对于既往发生过冠状动脉事件或有家族性高胆固醇血症的糖尿病妊娠期女性，采用血液脂蛋白分离技术降低 LDL-C 相对安全、有效，亦可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀类药物；

• 贝特类药物：妊娠期可选用的降 TG 药物有限，贝特类药物在妊娠期使用尚无充分的安全性证据；

• ω-3 脂肪酸：对于糖尿病合并妊娠期高 TG 血症患者，应以生活方式改善和饮食管理为基础，在优化血糖控制的基础上，对严重高 TG 血症（TG > 5.6 mmol/L）患者，ω-3 脂肪酸能有效并相对安全地降低 TG 水平；

• 脂蛋白分离治疗：若发生胰腺炎的患者经药物治疗 24~48 h 后血清 TG 水平仍 > 11.3 mmol/L 或降幅未达 50%，可考虑进行脂蛋白分离治疗。

下图总结了糖尿病合并血脂异常患者的药物治疗选择。

图 2. 糖尿病合并血脂异常患者的药物选择^[3]