2024 年 12 月 31 日，由中华医学会糖尿病学分会（CDS）撰写的《中国糖尿病防治指南（2024 版）》（以下简称 2024 版指南）[1]时隔四年迎来重磅更新，在《中华糖尿病杂志》官网优先发布。
相较于 2020 版 CDS 指南，2024 版指南在糖尿病分型诊断流程、预防及延缓糖尿病并发症、糖尿病控制目标、2 型糖尿病（T2DM）治疗等多个方面进行了重大更新。其中 T2DM 的降糖治疗路径对于临床有着指导性意义，因此备受关注。与 2020 版 CDS 指南相比，2024 版指南在 T2DM 降糖治疗路径上的主要更新内容在于（图 1、表 1）[1,2]：
图 1 2024 CDS 指南：T2DM 高血糖治疗的简易路径[1]
表 1 2024 CDS 指南与 2020 CDS 指南，T2DM 治疗路径主要变化[1,2]
指南做出上述更新，与 GLP-1RA 开辟多系统获益，全方位保护 T2DM 患者靶器官有着密不可分的联系。
患者类型 1
T2DM 合并 ASCVD 或其高风险：GLP-1RA 具有明显的 ASCVD 获益证据
2024 版指南强调，ASCVD 是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一，对于合并 ASCVD 或其高风险*的 T2DM 患者，推荐优先使用具有 ASCVD 获益证据的药物，以实现降低血糖、保护心脏的多重效果[1]。
GLP-1RA 是此次 2024 版指南推荐用于 T2DM 合并 ASCVD 或其高风险的重要一线治疗药物[1]。这一推荐主要基于 GLP-1RA 独立于降糖之外的心血管保护作用，荟萃分析结果显示，GLP-1RA 与常规治疗相比，可减少主要不良心血管事件（MACE）、全因死亡、非心血管死亡风险[3,4]。
SUSTAIN 6 研究表明，与安慰剂相比，司美格鲁肽注射液可显著降低 T2DM 患者 MACE 风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95，P < 0.001）（图 2），且该获益不受年龄、性别、糖化血红蛋白（HbA1c）、基线体质指数（BMI）水平等因素的影响，与此同时，司美格鲁肽注射液的总体安全性良好[5]。
图 2 两组患者 MACE 发生比例[5]
2024 版指南指出，卒中是 MACE 重要的组成部分，大量研究显示 GLP-1RA 可降低缺血性卒中的风险[1]。例如 SUSTAIN 6 研究中，与安慰剂相比，司美格鲁肽治疗可显著降低非致死性卒中风险 39%[5]。因此 2024 版指南推荐，有缺血性卒中史的 T2DM 患者，降糖药首选有获益证据的 GLP-1RA；有卒中病史的 T2DM 首选 GLP-1RA[1]。
患者类型 2
T2DM 合并 CKD：首个 KOT 证实 GLP-1RA 具有肾脏获益
2024 版指南指出，T2DM 可引起肾脏损害，对于 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 合并 CKD 的 T2DM 患者，应使用具有 CKD 获益证据的药物[1]。
GLP-1RA 是此次 2024 版指南推荐用于 T2DM 合并 CKD 的一线治疗药物之一，其肾脏获益目前已得到高质量证据的验证[1]。FLOW 研究是首个探索 GLP-1RA （司美格鲁肽注射液）肾脏获益的肾脏结局试验（KOT）[6]，该研究表明，司美格鲁肽 1.0 mg 组在标准治疗的基础之上，不仅较安慰剂组显著降低 T2DM 合并 CKD 患者的肾脏复合事件相对风险 24%（HR 0.76；95% CI 0.66～0.88，P = 0.0003），同时显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降速度（每年降低 1.16 mL/min/1.73 m2）、降低 MACE 风险 18%（HR 0.82；95% CI 0.68～0.98，P = 0.029）、降低全因死亡风险 20%（HR 0.80；95% CI 0.67～0.95，P = 0.01），且安全性与耐受性良好[6]。
图 3 两组患者肾脏复合事件发生比例[6]
FLOW 研究结果的公布，为 GLP-1 RA 在 T2DM 合并 CKD 患者中的应用提供了充分的依据，并使 GLP-1RA 在该类患者中的应用跃居一线治疗地位。
患者类型 3
T2DM 合并超重/肥胖：GLP-1RA 可兼顾血糖控制和体重管理
2024 版指南指出，超重或肥胖是糖尿病的重要危险因素，糖尿病患者常伴有超重或肥胖，肥胖进一步增加 T2DM 患者的心血管疾病发生风险。体重管理是 T2DM 治疗的重要环节，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，还可以使部分糖尿病患者停用降糖药物、达到糖尿病缓解的状态[1]。
超重或肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，优先考虑有减重作用的药物，推荐使用减重效果较强且有心血管获益的 GLP-1RA[1]。2024 版指南指出，GLP-1RA 类药物属于减重作用较强的药物，而司美格鲁肽又是其中减重作用最强的 GLP-1RA 类药物[1]。
2024 版指南对于不同超重/肥胖人群使用 GLP-1RA 推荐如下[1]：
有心血管危险因素且 BMI ≥ 24 kg/m2 的 T2DM 患者，推荐使用 GLP-1RA 类药物；
未合并心血管危险因素、24.0 kg/m2 ≤ BMI < 27.0 kg/m2 的 T2DM 患者，可使用 GLP-1RA 类药物。
司美格鲁肽用于合并超重/肥胖的 T2DM 患者的减重获益证据，主要基于 SUSTAIN 7 研究[6]。SUSTAIN 7 研究结果显示，受试者应用 1.0 mg 司美格鲁肽治疗 40 周后，HbA1c 降幅 1.8%，体重减轻 6.5 kg，腰围缩小 5.2 cm，实现了血糖控制和体重管理的双重获益[7]。
图 4 各降糖药体重降幅[7]
小结
随着 2024 版指南正式发布，T2DM 的降糖治疗路径发生了重大变化。2024 版指南强调一线治疗应首先进行 T2DM 并发症和合并症的评估，明确并发症与合并症后再选择降糖药物治疗。对于 T2DM 合并 ASCVD 或其高风险、T2DM 合并 CKD 以及 T2DM 合并超重/肥胖等人群，能提供多重靶器官保护的司美格鲁肽等 GLP-1RA 已跃升为一线降糖药物，助力实现 T2DM 患者的多重获益，为更多的 T2DM 患者带来福音。期待未来临床对于 2024 版指南规范化运用后，更多 T2DM 患者能够得到合理的管理方案，并获得良好预后。
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