2024 年 12 月 31 日，由中华医学会糖尿病学分会组织专家修订的《中国糖尿病防治指南（2024 版）》（以下简称 2024 版指南）[1]正式发布于《中华糖尿病杂志》，旨在及时传递糖尿病重要进展，指导临床实践。
该指南在 2020 版指南基础上进行了大量更新，包括更新中国糖尿病流行病学数据，新增糖尿病分型诊断流程，增添糖尿病综合控制目标和治疗路径等。其中，相较 2020 版指南，2024 版指南对「2 型糖尿病（T2DM）治疗路径」进行了大幅调整（图 1）[1,2]。新路径对于 T2DM 患者的临床管理具有重要的指导意义，一起来看看吧！
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图 1 2024 版指南（左）与 2020 版指南（右）中，T2DM 高血糖治疗的简易路径比较[1,2]
一线治疗药物变化，明确合并症后选择降糖药物治疗
与 2020 版指南不同，2024 版指南更新的 T2DM 治疗路径图中，推荐一线降糖治疗首先根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）等进行药物选择[1]。相应地，T2DM 的一线药物推荐也发生了重大变化。
合并 ASCVD 或其高风险
伴 ASCVD 或其高风险的 T2DM 患者，选择有 ASCVD 获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i（A）[1]。
值得一提的是，2024 版指南中更新了高风险的定义（年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 2 项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿），相较 2020 版（年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 1 项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 ≥ 50%，左心室肥厚）覆盖了更广泛的心血管高风险人群[1,2]。
合并 HF
伴 HF 的 T2DM 患者，选择有 HF 获益证据的 SGLT2i（A）[1]。
合并 CKD
伴 CKD 的 T2DM 患者，选择有 CKD 获益证据的 SGLT2i 或 GLP-1RA（A）[1]。
无 ASCVD 或其高风险、HF、CKD
不伴 ASCVD 或其高风险、HF 或 CKD 的 T2DM 患者，如无超重或肥胖选择二甲双胍治疗；如有超重或肥胖，选择有减重证据的降糖药（A）[1]。
可以看到，在 2024 版指南中，T2DM 治疗路径发生了重大变化，对于合并 ASCVD 或其高风险、HF、CKD 的 T2DM 患者，SGLT2i 成为了一线治疗药物，且不再必须与二甲双胍联用。那么，指南为何做出上述更新？
聚焦心肾，SGLT2i 为 T2DM 患者提供重要的靶器官保护作用
临床上，糖尿病合并心肾风险的现象普遍存在，心肾风险贯穿糖尿病始终，加速疾病进程、诱发不良结局，临床需重点关注[3]。2025 版美国糖尿病协会（ADA）指南以改善心肾结局为主导，以降低 T2DM 高危患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标[4]。
中国 2024 版指南同样强调了心肾获益的重要性，并与国际接轨，大幅调整了 T2DM 一线药物的选择。这些变化，与 SGLT2i 等降糖药物在心肾方面获益的重磅研究的循证支持密切相关，例如：
合并 ASCVD 或其高风险
DECLARE-TIMI58 研究：纳入 17,160 例合并 ASCVD 或 ASCVD 高风险的 T2DM 患者，中位随访 4.2 年。结果显示对于 T2DM 合并ASCVD 或多重风险因素人群，在标准治疗基础上加用达格列净降低心血管死亡或心衰住院风险优于安慰剂 17%（P = 0.005）[5]。
EMPA-REG OUTCOME 研究：纳入 7,020 例心血管高危 T2DM 患者，中位随访 3.1 年。结果显示相较安慰剂，恩格列净治疗的主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险减低 14%（P = 0.04）[6]。
合并 HF
DAPA-HF 研究：纳入了 4,744 例心功能为 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级且射血分数 ≤ 40% 的 HF 患者，中位随访 18.2 个月。结果显示相较安慰剂，达格列净可降低主要复合终点（首次出现心衰恶化事件或心血管死亡）风险 26%（P < 0.001）[7]。
EMPEROR-Reduced：纳入了 3,730 例心功能为 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级且射血分数 ≤ 40% 的 HF 患者，中位随访 16 个月。结果显示相较安慰剂，恩格列净可降低主要复合终点（心血管死亡或因心衰而住院）风险 25%（P < 0.001）[8]。
合并 CKD
DAPA-CKD 研究：纳入 4,304 例 CKD 患者，中位随访 2.4 年。结果显示在 CKD 合并 T2DM 患者中，与安慰剂相比，达格列净能显著降低主要心肾复合终点风险（估算肾小球滤过率[eGFR]持续下降至少 50%，终末期肾病，肾脏或心血管原因死亡）36%（P < 0.001）[9]。
EMPA-KIDNEY 研究：纳入 CKD 患者 6,609 例，中位随访 2.0 年。结果显示在 CKD 合并 T2DM 患者中，相较于安慰剂，恩格列净可降低心肾复合终点风险 36%（P < 0.001）[10]。
以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。
联合用药，加强 FDC 临床应用，简化治疗方案
除了 T2DM 一线降糖药物的变化，2024 版指南还提出，早期联合是达到早期良好血糖控制的重要手段，采用一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用 2 种甚至 3 种不同作用机制的药物联合治疗（包括注射制剂）（A）[1]。
与 2020 版指南不同的是，2024 版指南还新增了对于固定剂量复方（FDC）制剂的推荐，强调 FDC 制剂是口服药联合治疗的选择之一，可有效简化治疗方案，疗效肯定、服药简单、患者依从性好，在 T2DM 的血糖管理中发挥一定作用[1]。
以 SGLT2i/二甲双胍 FDC 制剂为例，SGLT2i 与二甲双胍作用机制互补，两者的 FDC 制剂可协同降糖、保护心肾功能，且不额外增加药物不良反应，不影响各自的药代动力学特性[1]。
小结
《中国糖尿病防治指南（2024 版）》正式发布后，T2DM 的治疗路径发生了重大变化。针对 T2DM 需要明确合并症后选择降糖药物治疗，具有心肾获益的 SGLT2i 等药物，成为 T2DM 合并 ASCVD 或其高风险、合并 HF、合并 CKD 人群的一线药物。FDC 制剂有助简化治疗方案、增加患者依从性，也被新增入 2024 版指南。未来，随着 2024 版指南的临床规范化应用，期待更多患者能够得到更合理、个体化的管理方案，从而更全面获益。
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