还在用 BMI 诊断肥胖?你的观念该更新了!

学术   2025-01-13 19:59   广东  


肥胖已成为一种普遍现象,在人们对肥胖认识的不断深化过程中,已明确肥胖与多种疾病之间存在密切的关联性。肥胖是否构成一种病理状态?目前,肥胖的诊疗进展至何阶段?


2025 年 1 月 4 日,由丁香园携手心血管代谢联盟联合举办的「2024 年心血管代谢领域年终盘点」盛会圆满举行。会上来自四川大学华西医院的童南伟教授将为我们带来肥胖诊治的学术进展及成果。



1

肥胖诊治的观点变化



肥胖是多种代谢性疾病的诱因,包括心血管疾病、胰岛素抵抗以及全身性炎症,甚至肿瘤等[1-3]。然而在循证医学进展的过程中,人们发现,体质指数(BMI)无法全面反映肥胖的诊断及结局,包括肥胖所引起的上述多种疾病的情况[4]。鉴于肥胖所引发的并发症极为复杂,肥胖症这一诊断术语极有可能成为历史[5]



2

是肥胖还是脂肪病?



童南伟教授指出,美国肥胖医学协会(OMA)定义肥胖为脂肪病(图 1),OMA 提出肥胖前期取代超重就是希望不要把肥胖和体重划等号。


图 1  应该用评估脂肪的方式去评估肥胖,而不是 BMI


童南伟教授继续强调[6,7],国际众多权威专业协会一致认同,这种脂肪病的核心是脂肪功能障碍,它存在多种代谢性障碍及心血管疾病风险,而非单纯的肥胖状态,因此,肥胖的问题是脂肪,脂肪的核心是脂肪细胞,而不是体重问题。作为科普语言可以说体重管理,但是作为学术界应该说肥胖管理,甚至是脂肪管理,而不是体重管理。


大量脂肪细胞在体内,其分布的部位不同,引起的疾病或风险也不同(图 2):


图 2  脂肪沉积不同部位引起疾病不同,但均与心血管疾病相关


同时,脂肪沉积部位具有差异性,皮下脂肪与内脏脂肪并非处于同一状态[8],皮下脂肪危害远不及内脏脂肪,如肝脏中的脂肪等。内脏脂肪诱导的胰岛素抵抗亦为糖尿病发病机制之一。在最新研究中[9,10],发现糖尿病前期与糖尿病在初诊阶段,心血管风险具有相似性,但是随访发现糖尿病人群心血管疾病发生高于糖尿病前期;同时发现糖尿病发生前 30 年已经存在高血糖以外的心血管疾病风险,2 型糖尿病只是增加了这个风险。说明 2 型糖尿病人群的心血管疾病的发生机制,糖尿病不是始动因素,它仅仅作为心血管疾病的促进因素,就是说对多数 2 型糖尿病病人来说,它是心血管疾病的「加速器」而非「点火器」。


肥胖还可导致其他被忽略的疾病,如肥胖性心肌病,造成心源性猝死、心功能不全等;肥胖相关性肾病,造成慢性肾脏病;肥胖还可以导致与糖尿病类似的并发症风险,神经病变等。


肥胖可导致的危害很多,例如图 3 所示[11-20]


图 3  还有一些易忽略的并发症,如尿失禁、胃食管反流等



3

既然 BMI 不是最优,那应该选择何种指标?



针对肥胖引发的健康风险极多,危害巨大,早期对肥胖的评估尤为重要。但单纯依据 BMI 并不能有效评估个体的肥胖状况及其严重程度。且 BMI 只能发现 1/2 的肥胖群体,意味着将有至少一半的肥胖患者被漏诊。若单纯以腰围方式诊断肥胖,中国腹型肥胖患病率达到 31.5%[21,22]。那么,目前取代 BMI 国际公认的中心性肥胖简易指标是什么?


相较于 BMI 而言,腰围身高比已经被国际公认。2022 年开始英国国家健康与临床卓越研究所(NICE)建议,腰围身高比达到 0.49 可作为健康状态的临界值,大于等于 0.5 就是不健康。此外,多项现行指南或研究均推荐使用腰围身高比作为评估肥胖的指标,认为其相较于 BMI 具有更高的优越性,包括 2024 年 ADA 肥胖与体重管理[23]。5 岁以上就可以使用腰围身高比作为中心性肥胖的诊断指标,它与年龄、性别、种族无关。我国国家卫健委也建议将腰围身高比作为儿童青少年肥胖的诊断标准。


童南伟教授的资料显示,腰围身高比 0.5 作为不健康或者中心性肥胖的诊断标准,我国成人与英国 UK Biobank 的肥胖患病率相似,65% 左右,这个数据说明我们不「苗条」。



4

肥胖的治疗策略



肥胖症的治疗策略涵盖了生活方式干预、药物治疗、外科手术以及微创技术。内科治疗手段包括了临床实践中常用的利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽等药物。


童南伟教授强调,肥胖症的治疗目标并非单纯减轻体重,其核心在于降低心血管和全因死亡率,这个也是评价抗肥胖药的标准。与生活方式干预不同,最新亚组分析发现司美格鲁肽的心血管、肾脏获益不是体重减少幅度决定的,认为是「beyond weight loss」。



 总结 

全球肥胖现象的蔓延趋势极为严峻,构成了一个严重的公共卫生问题,它是很多疾病如糖尿病的上游问题,与预期寿命的缩短以及多种慢性疾病并发症的发生密切相关,必须调整其诊断标准,必须通过有效措施预防其发生,如果发生必须及时干预。治疗除了生活方式以外,如果选择抗肥胖药,应该选择减少心血管死亡的药物,只有这样才能改善它的结局。



专家介绍

童南伟 教授

四川大学华西医院  内分泌代谢科主任

教授,博士研究生导师

  • 四川大学华西医院代谢研究中心共同主任

  • 第九届中华医学会内分泌学分会副组委

  • 中国医师学会内分泌代谢医师分会常委

  • 《中华内分泌代谢杂志》副总编

  • 中华医学会医疗事故鉴定专家库专家

  • 国家卫计委合理用药专家委员会内分泌代谢病组专家

  • 四川省卫计委内分泌代谢病首席专家

  • 四川省医师协会内分泌代谢医师分会会长



策划:白露

投稿:tangshixuan@dxy.cn

题图来源:站酷海洛





参考文献:

[1] Ayer, J., Charakida, M., Deanfield, J. E., & Celermajer, D. S. (2015). Lifetime risk: childhood obesity and cardiovascular risk. European heart journal, 36(22), 1371–1376. 

[2] Burke, G. L., Bertoni, A. G., Shea, S., Tracy, R., Watson, K. E., Blumenthal, R. S., Chung, H., & Carnethon, M. R. (2008). The impact of obesity on cardiovascular disease risk factors and subclinical vascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Archives of internal medicine, 168(9), 928–935.

[3] Church, T. S., Kuk, J. L., Ross, R., Priest, E. L., Biltoft, E., & Blair, S. N. (2006). Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology, 130(7), 2023–2030.

[4] Frühbeck, G., Busetto, L., Dicker, D., Yumuk, V., Goossens, G. H., Hebebrand, J., Halford, J. G. C., Farpour-Lambert, N. J., Blaak, E. E., Woodward, E., & Toplak, H. (2019). The ABCD of Obesity: An EASO Position Statement on a Diagnostic Term with Clinical and Scientific Implications. Obesity facts, 12(2), 131–136.

[5] Rubino, F., Batterham, R. L., Koch, M., Mingrone, G., le Roux, C. W., Farooqi, I. S., Farpour-Lambert, N., Gregg, E. W., & Cummings, D. E. (2023). Lancet Diabetes & Endocrinology Commission on the Definition and Diagnosis of Clinical Obesity. The lancet. Diabetes & endocrinology, 11(4), 226–228.

[6] Bays, H. E., Kirkpatrick, C. F., Maki, K. C., Toth, P. P., Morgan, R. T., Tondt, J., Christensen, S. M., Dixon, D. L., & Jacobson, T. A. (2024). Obesity, dyslipidemia, and cardiovascular disease: A joint expert review from the Obesity Medicine Association and the National Lipid Association 2024. Journal of clinical lipidology, 18(3), e320–e350.

[7] Bowman-Busato, J., Schreurs, L., Halford, J. C. G., Yumuk, V., O'Malley, G., Woodward, E., De Cock, D., & Baker, J. L. (2024). Providing a common language for obesity: the European Association for the Study of Obesity obesity taxonomy. International journal of obesity (2005),

[8] Reinisch, I., Ghosh, A., Noé, F., Sun, W., Dong, H., Leary, P., Dietrich, A., Hoffmann, A., Blüher, M., & Wolfrum, C. (2024). Unveiling adipose populations linked to metabolic health in obesity. Cell metabolism, S1550-4131(24)00452-2. Advance online publication.

[9] Chen, F., Wang, J., He, S., He, Y., An, Y., Gong, Q., Chen, X., Shuai, Y., Wang, X., Chen, Y., Zhang, B., & Li, G. (2024). Influence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes on the multimorbidity cluster of cardiovascular disease and cancer: a post hoc analysis of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. BMC medicine, 22(1), 534.

[10] Gyldenkerne, C., Kahlert, J., Thrane, P. G., Olesen, K. K. W., Mortensen, M. B., Sørensen, H. T., Thomsen, R. W., & Maeng, M. (2024). 2-Fold More Cardiovascular Disease Events Decades Before Type 2 Diabetes Diagnosis: A Nationwide Registry Study. Journal of the American College of Cardiology, 84(23), 2251–2259.

[11] Westaby, J., Dalle-Carbonare, C., Ster, I. C., & Sheppard, M. N. (2023). Obesity Cardiomyopathy in Sudden Cardiac Death: A Distinct Entity? A Comparative Study. JACC. Advances, 2(5), 100414.

[12] Liu, J., Qu, Y., Li, J., He, W., Chen, X., Li, X., Wang, Y., Tang, H., Yuan, Y., Deng, L., Chen, G., Zheng, T., Nie, L., Zhou, X., Song, B., Tong, N., & Peng, L. (2024). Myocardial tissue remodeling in early adult obesity and its association with regional adipose tissue distribution and ectopic fat deposits: a prospective study. European radiology, 34(2), 970–980. 

[13] Qu, Y., Liu, J., Li, J., Shen, S., Chen, X., Tang, H., Yuan, Y., Xia, C., Deng, L., Chen, G., Zheng, T., Chen, J., Nie, L., Yuan, F., Tong, N., Peng, L., & Song, B. (2023). Association of abdominal adiposity, hepatic shear stiffness with subclinical left-ventricular remodeling evaluated by magnetic resonance in adults free of overt cardiovascular diseases: a prospective study. Cardiovascular diabetology, 22(1), 99.

[14] Liu, J., Li, J., Pu, H., He, W., Zhou, X., Tong, N., & Peng, L. (2022). Cardiac remodeling and subclinical left ventricular dysfunction in adults with uncomplicated obesity: a cardiovascular magnetic resonance study. Quantitative imaging in medicine and surgery, 12(3), 2035–2050.

[15] Liu, J., Li, J., Yu, J., Xia, C., Pu, H., He, W., Li, X., Zhou, X., Tong, N., & Peng, L. (2022). Regional Fat Distributions Are Associated With Subclinical Right Ventricular Dysfunction in Adults With Uncomplicated Obesity. Frontiers in cardiovascular medicine, 9, 814505. 

[16] Tsur, A. M., Akavian, I., Landau, R., Derazne, E., Tzur, D., Vivante, A., Grossman, E., Rotem, R. S., Fishman, B., Pinhas-Hamiel, O., Afek, A., Coresh, J., Chodick, G., & Twig, G. (2024). Adolescent Body Mass Index and Early Chronic Kidney Disease in Young Adulthood. JAMA pediatrics, 178(2), 142–150.

[17] Colhoun, H. M., Lingvay, I., Brown, P. M., Deanfield, J., Brown-Frandsen, K., Kahn, S. E., Plutzky, J., Node, K., Parkhomenko, A., Rydén, L., Wilding, J. P. H., Mann, J. F. E., Tuttle, K. R., Idorn, T., Rathor, N., & Lincoff, A. M. (2024). Long-term kidney outcomes of semaglutide in obesity and cardiovascular disease in the SELECT trial. Nature medicine, 30(7), 2058–2066.

[18] Zou, Y., Zhao, L., Zhang, J., Wang, Y., Wu, Y., Ren, H., Wang, T., Zhao, Y., Xu, H., Li, L., Tong, N., & Liu, F. (2023). Metabolic-associated fatty liver disease increases the risk of end-stage renal disease in patients with biopsy-confirmed diabetic nephropathy: a propensity-matched cohort study. Acta diabetologica, 60(2), 225–233.

[19] Sharma A. M. (2010). M, M, M & M: a mnemonic for assessing obesity. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity, 11(11), 808–809.

[20] Hosler A. S. (2009). Prevalence of self-reported prediabetes among adults participating in a community-based health awareness program, New York State. Preventing chronic disease, 6(2), A48.

[21] Zhang X, et al. Ann Intern Med. 2019 Oct 29

[22] Metabolism Clinical and Experimental 92 (2019) 6–10.

[23] American Diabetes Association Professional Practice Committee (2024). 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes care, 47(Suppl 1), S145–S157.

[24] Buch, A., Marcus, Y., Shefer, G., Zimmet, P., & Stern, N. (2021). Approach to Obesity in the Older Population. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 106(9), 2788–2805.

[25] Gruberg, L., Weissman, N. J., Waksman, R., Fuchs, S., Deible, R., Pinnow, E. E., Ahmed, L. M., Kent, K. M., Pichard, A. D., Suddath, W. O., Satler, L. F., & Lindsay, J., Jr (2002). The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox?. Journal of the American College of Cardiology, 39(4), 578–584.

[26] Antonopoulos, A. S., & Tousoulis, D. (2017). The molecular mechanisms of obesity paradox. Cardiovascular research, 113(9), 1074–1086.

丁香园内分泌时间
丁香园旗下公众号,深度全面分享:内分泌用药经验、病例剖析、指南解读、前沿追击。
 最新文章