糖尿病肾病是导致终末期肾病(ESRD)的常见病因,1 型糖尿病患者通常在 15 年后发病,2 型糖尿病发病时间不明确。患者一般先出现白蛋白尿,随后发展为显性蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)下降,但白蛋白尿程度与疾病进展无必然联系,早期有高滤过和 GFR 增加,之后逐渐降低。
病因和发病机制:高血糖是糖尿病肾病的主要诱因,2 型糖尿病中高血脂和胰岛素抵抗也是促成因素。氧化应激增加、炎症和异常生长因子均参与损伤机制,系膜区细胞外基质积聚是关键形态学表现,Kimmelstiel - Wilson 结节可能是反复系膜溶解及过度修复反应的结果,足细胞和内皮细胞损伤在疾病进展中起重要作用。
关键诊断特征:系膜基质增加、结节性肾小球硬化;电镜下肾小球基底膜(GBM)弥漫性增厚;入球和出球小动脉同时出现透明变性。
1. 光镜
典型表现为系膜基质增加导致的系膜扩张,可呈弥漫性,随病情进展多呈结节状(Kimmelstiel - Wilson 结节),结节呈圆形,基质核心少细胞,周围环绕毛细血管襻,类似向日葵;常伴有肾小球毛细血管微动脉瘤、系膜溶解或结节;晚期常见节段性肾小球硬化(尤其是肾小管出口处的尖端病变);肾小球内皮下或肾小囊上皮细胞下可出现透明变性(肾小囊滴),入球和出球小动脉透明变性常见。
1 型糖尿病中,间质纤维化和肾小管萎缩在肾小球病变后出现,程度可能较轻或与糖尿病肾小球病变程度成比例;2 型糖尿病中,由于常伴有动脉硬化,病变更具异质性,慢性肾小管间质损伤可能比糖尿病肾小球病变更严重。
2. 免疫荧光
肾小球和肾小管基底膜有 IgG(及 κ 和 λ 轻链)和白蛋白的弥漫线性强化,晚期疾病中,透明沉积物或肾小球硬化区域常出现 IgM、C3 和 C1q 的非特异性节段性染色。
3. 电镜
GBM 弥漫性增厚通常是最早的结构改变,非萎缩肾小管的基底膜也增厚,系膜区扩张主要因系膜基质积聚,无免疫复合物,足细胞足突在晚期有不同程度的消失。
结节性肾小球硬化还可见于单克隆免疫球蛋白沉积病、淀粉样变性、特发性结节性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎等疾病。
免疫复合物膜增生性肾小球肾炎通常伴有明显的系膜细胞增生,可通过免疫荧光和电镜检查排除多数情况,怀疑淀粉样变性时应进行刚果红染色。
特发性结节性肾小球硬化与糖尿病肾病表现相似,需通过临床排除诊断,抗 GBM 肾小球肾炎的线性 GBM 染色比糖尿病肾病更强,且无白蛋白染色,而糖尿病肾病有弥漫性白蛋白染色。
图 4. 糖尿病肾病,非萎缩肾小管的肾小管基底膜增厚(电镜检查)。