IgA 肾病病情失控！面对尿蛋白复升，SGLT2i 或可「从容应对」 | 实例解读

患者女性，62 岁，发现尿色异常 1 月，双下肢浮肿 10 天，为求诊治入我院治疗。1 月前无明显诱因出现尿色异常（全程淡红色），于外院就诊查尿常规示隐血 2 +，尿蛋白 4 +，予莫西沙星治疗后无明显好转。

患者有 3 年高血压和 7 年糖尿病病史，分别接受氨氯地平和阿卡波糖治疗，血压和血糖控制可。

BP 159/53 mmHg。

正常体型，身高 165 cm，体重 60 kg，BMI 22.04 kg/m²。

双下肢轻度水肿。

表 1 患者实验室检查结果

表 2 肾活检病理检查结果

1. 特发性 IgA 肾病

2. 高血压 2 级

3. 2 型糖尿病

优化支持治疗是 IgA 肾病管理的重点，应积极降低蛋白尿及控制高血压，降低患者进展为 ESRD 及死亡风险^[1]。

患者启始接受了为期 3 个月的优化支持治疗 [血压管理、ACEI/ARB 最大耐受剂量治疗和改变生活方式（低盐饮食、运动、控制总体热量等）]。考虑患者长期罹患二级高血压，起始缬沙坦氨氯地平 80 mg/5 mg po qd + 缬沙坦 80 mg qd 后血压初步达标（120～130/75～85 mmHg），考虑到肌酐稳定，血压尚有可下降空间，缬沙坦加量至 80 mg bid。血清肌酐和 24 小时尿蛋白指标变化见图 1，患者血压和血糖控制可。

图 1 患者血清肌酐及 24 小时尿蛋白变化

上述药物治疗 3 月后，患者尿蛋白仍 > 1 g/d，故调整治疗方案，停用缬沙坦氨氯地平，改为缬沙坦 160 mg～240 mg qd；减量胰岛素后加用钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）达格列净 10 mg qd 以进一步控制蛋白尿。随访期间，患者血压达标（100～120/65～75 mmHg），缬沙坦减至 80 mg bid；血糖稳定（未发生低血糖，HbA1c 5.2%），继续达格列净 10 mg qd，低剂量门冬 30 胰岛素治疗。血清肌酐及 24 小时尿蛋白的指标变化见图 2 和图 3。

图 2 加用 SGLT2i 后，患者血清肌酐及 24 小时尿蛋白变化

图 3 随访期间（2023.02～2024.08），患者血清肌酐及 24 小时尿蛋白变化

对于IgA 肾病患者，管理好血压及蛋白尿是关键，在 RASi 类药物缬沙坦基础上加用 SGLT2i 类药物达格列净可进一步改善患者的蛋白尿水平。此外，对于合并 2 型糖尿病的 IgA 肾病患者来说，加用 SGLT2i 可在进一步控制蛋白尿的同时强化血糖管理。

本例患者在联用达格列净和缬沙坦的 4 年期间，尿蛋白从最初的 5.04 g/d 降至 < 0.3 g/d 理想水平并长期维持，实现疾病的完全缓解。

患者女性，36 岁，因双下肢水肿前来就诊。患者 2013 年妊娠 24 周时发现尿蛋白 2 +，未治疗，妊娠结束后开始服用中草药治疗（具体成分不详），自诉尿蛋白转阴。2017 年 11 月复查尿蛋白 +，予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物治疗后尿蛋白转阴。自诉定期复查，血肌酐正常，尿蛋白阴性。2018 年 3 月无诱因再次出现双下肢水肿，可自行缓解。我院门诊复查尿蛋白肌酐比（PCR）5304 mg/gCr，肌酐 112 umol/L，ALB 39.3 g/L，伴镜下血尿。起病以来无关节痛、颜面红斑、口腔溃疡、脱发、口干眼干，大小便正常。

2016 年发现血压升高，未进行药物治疗。有酒精过敏史。

BP 170/90 mmHg。

体型正常。

眼睑、双下肢无水肿。

表 3 患者实验室检查结果

1. 局灶增生硬化型 IgA 肾病（Lee 分级：IV 级，牛津分型：M1 E0 S0 T2 C1）

2. 慢性肾脏病 3 期

3. 肾性高血压

4. 结节性甲状腺肿

考虑患者年轻，无再生育要求，同时有肾功能恶化趋势（大量蛋白尿、肾小球轻至中度增生伴新鲜新月体形成），给予半量激素泼尼松（0.5 mg/kg/d）+ 环磷酰胺（CTX）（0.8 g/m）x 6 个月 + 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）缬沙坦 80 mg/d，序贯免疫抑制剂麦考酚酸酯（MMF）治疗，期间尿蛋白控制良好，偶有波动。相关指标变化如图 4 和图 5 所示。

图 4 2018.04～2019.05：患者血清肌酐、白蛋白变化

图 5 2019.08～2022.09：患者血清肌酐、PCR 和 ACR变化

后续随访期间，患者情况稳定，故于 2023 年 2 月随访后停用激素和 MMF，单纯 ARB 治疗；2023 年 11 月复查发现尿蛋白升高，加用免疫抑制剂羟氯喹 100 mg bid 治疗，但后续随访中尿蛋白仍进一步升高，如图 6 所示。

图 6 2023.02～2024.01：患者 PCR、ACR 变化

2024 年 1 月加用 SGLT2i 达格列净 10 mg/d 后，患者尿蛋白持续下降至理想状态，且血清肌酐上升幅度小于基线 30%，eGFR 下降幅度小于 10%，安全性良好，相关指标变化如图 7 和图 8 所示。2024 年 9 月复查结果示患者 PCR 108 mg/gCr，ACR 39 mg/gCr，血清肌酐 137 umol/L。

图 7 2023.02～2024.07：患者 PCR、ACR 变化 

图 8 2021.06～2024.07：患者血清肌酐变化

本例患者病程长达 6 年，整体治疗思路均遵循指南：

蒋红樱 教授

主任医师

昆明医科大学第二附属医院肾脏内科主任

•主任医师、教授、硕士生导师

• 云南省兴滇英才「名医」

• 目前任职：云南省转化医学学会肾脏病分会主任委员、云南省女医师协会血液净化分会主任委员、云南省医学会肾脏病学分会副主任委员、云南省肾内科专科联盟理事会副理事长

IgA 肾病作为一种慢性进展性疾病，应重视定期随访，监测重要指标（尿蛋白等）以便及时调整治疗方案，使尿蛋白水平始终平稳可控^[1]。《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》（2024 版）指出^[1]：在疾病活动或药物调整时，建议每 1～2 个月复查尿常规、24 h 尿蛋白、血常规、肾功能和肝功能等相关临床指标；病情稳定时，建议每 3 个月复查尿常规、肾功能、24 h 尿蛋白，每 6 个月复查血常规、肝功能、血钾、空腹血糖检查；或根据患者蛋白尿控制情况决定随访频率^[1]。

一项回顾性研究（IF：10.3）表明，评估 IgA 肾病进展风险需要同时考虑蛋白尿缓解程度及其持续时间，动态监测尿蛋白水平对 IgA 肾病预后的正确评估具有重要作用^[5]。

《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》（2024 版）提出，lgA 肾病患者经过至少 3 个月优化治疗且血压达到靶目标后，蛋白尿仍持续超过 0.75～1.0 g/d 的进展高风险者，才考虑启动免疫抑制治疗^[1]。但目前在我国基层医院，甚至某些大型三甲医院肾脏专科，存在 RASi 使用率较低，而糖皮质激素过度使用的情况，还存在不结合患者临床表现、肾脏病理只要看到新月体病变即启动糖皮质激素治疗的误区^[6]。

《原发性 IgA 肾病管理和治疗中国专家共识》（2024 版）^[1]将 SGLT2i 列为 IgA 肾病支持性治疗的基础用药，可单独或联合使用 RASi 来改善患者尿蛋白水平，延缓肾功能的恶化。结合 SGLT2i 在上述两例病例中的强效和持久降尿蛋白效果，IgA 肾病尽早启动 SGLT2i 治疗或许可优化尿蛋白管理水平，避免尿蛋白水平复升和促进尿蛋白水平的长期平稳可控。

综上所述，IgA 肾病的治疗是一个长期过程，需要定期监测肾功能指标，根据疾病进展情况及时调整治疗方案，以维持尿蛋白水平的持久平稳可控。本篇两例 lgA 肾病病例均提示经充分 RASi 治疗后尿蛋白仍偏高或复升者，加用 SGLT2i 治疗可促进尿蛋白下降，实现疾病的完全缓解。

何振坤 教授

副主任医师 硕士研究生导师

昆明医科大学第二附属医院 肾内科

• 毕业于四川大学华西临床医学七年制，昆医大二附院规培督导专家、内科基地秘书

• 云南省住培师资培训考核专家、云南省医学会肾脏病学分会青年学组副组长、云南省中西医结合学会肾病专业委员会委员

• 主持云南省教育厅项目2项，参与多项省部级课题

黎思嘉 主治医师

广东省人民医院 肾内科

• 毕业于中南大学湘雅医学院，从事肾脏病相关专业 10 余年，擅长各种原发及继发慢性肾小球肾炎（如微小病变型肾病、局灶节段硬化型肾小球肾炎、膜性肾病、IgA 肾病、狼疮性肾炎及难治性肾病综合征等）、慢性肾功能不全及相关并发症（肾性贫血、肾性骨病、继发性甲旁亢等）诊疗，熟悉血液净化、腹膜透析技术

• 发表第一及共同第一作者 SCI 文章 4 篇

• 主持广东省医学科学技术研究基金项目 1 项