利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出的药物，是治疗细胞外体积增加或水肿的主要选择，其中排钠利尿剂是最常用的药物之一 [1]。
根据利尿剂根据作用位置和机制的不同，利尿剂主要分为作用于近曲小管的药物（如乙酰唑胺）、作用于髓袢升支粗段的药物（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、作用于远曲小管起始部的药物（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、作用于皮质集合管、连接管起始部及远曲小管后段的药物（如螺内酯、依普利酮）、作用于集合管的药物（如托伐普坦）和渗透性利尿剂（如甘露醇）。
慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是全球性的公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差以及医疗费用高等特点 [2,3]。面对肾脏病患者，利尿剂如何正确使用，需要注意哪些事项呢？为何部分患者使用很大量，利尿效果不好呢？利尿剂抵抗又如何处理呢？本文针对临床实践中常常遇见的问题，进行一一阐述。
肾功能不全患者
利尿剂剂量如何调整？
1. 袢利尿剂
对于 eGFR>30 mL/min/1.73m² 的患者，最大有效剂量约为 80 mg 静脉用呋塞米、2～3 mg 布美他尼或 20～50 mg 托拉塞米。
对于 eGFR<30 mL/min/1.73m² 的患者，最大有效剂量约为 200 mg 静脉用呋塞米、8～10 mg 布美他尼或 50～100 mg 托拉塞米。
大剂量应用袢利尿剂对于急性肾衰竭患者没有益处，不应在急性肾衰竭时应用呋塞米作为预防或治疗用药。
什么是「 利尿剂抵抗 」
出现如何处理？
(2) 在增加利尿剂剂量效果不显著时，还可以改变给药方式，为了避免袢利尿剂使用 6 h 后的代偿性潴钠，袢利尿剂尽可能于一日内分次给与或持续静点。
(3) 联合应用不同种类的利尿剂。襻利尿剂联合作用于远端肾小管或近端肾小管的利尿剂可产生相加或协同作用；在非高钾的水肿患者中可联合应用袢利尿剂/噻嗪类药物与集合管保钾利尿剂；若不能耐受或存在禁忌证，则可考虑加用美托拉宗、乙酰唑胺和托伐普坦等。
全文总结
参考文献：
[1] Costanzo MR. The Cardiorenal Syndrome in Heart Failure. Cardiol Clin. 2022.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-78.
[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第 2 版）. 中国医学前沿杂志 2017,9(7):28-126.
[4] Brater DC, Anderson SA, Brown-Cartwright D. Response to furosemide in chronic renal insufficiency: rationale for limited doses. Clin Pharmacol Ther, 2007; 40:134.
[5] Kaplan NM. The choice of thiazide diuretics: why chlorthalidone may replace hydrochlorothiazide. Hypertension 2009; 54:951.
[6] 王丹妮, 冯津萍, 冯超等. 心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究进展 [J]. 天津医药,2020,48(04):347-352.
