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患者女，52 岁，常规体检发现高血压，轻度持续疲劳感数月，近期发现血清肌酐水平轻度升高，否认有肾病家族史。体格检查示血压 150/95 mmHg，腹部触诊显示双侧肾脏肿大。尿常规未发现异常，无感染或蛋白尿。
考虑到患者存在高血压、肾脏肿大、肌酐轻度升高，进一步行肾脏超声检查，发现双肾多发囊肿，符合常染色体显性多囊肾病（ADPKD）。给予生活方式干预、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降低血压并保护肾脏等处理。
病例中的 ADPKD，是导致终末期肾病（ESKD）的主要遗传学原因，其特征是双肾内成簇的充满液体的囊肿，导致肾功能逐渐下降。多囊肾的发病机制是什么？在临床工作中，应该如何识别、诊断和管理多囊肾病呢？
ADPKD 的主要致病基因为 PKD1 和 PKD2，PKD1 和 PKD2 发生突变可导致一系列细胞信号转导通路异常，导致细胞内钙紊乱，影响细胞增殖、分化和液体分泌等。囊肿的增大会压迫肾脏实质导致肾单位减少，压迫肾血管引起缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致高血压。囊肿还可触发周围肾组织的炎症和纤维化，逐步导致 ESKD。此外，基因突变导致的蛋白缺陷会影响其他器官，包括肝脏、大脑、动脉和胰腺的结构和功能，导致各种肾外并发症。高血压是多囊肾病（PKD）的常见表现，在肾功能正常的 PKD 患者中，10%～15% 的儿童以及 50% 的成人存在高血压。60% 的成人患者存在腰部疼痛，可能原因是肾出血、肾结石或尿路感染。约 50% 的患者出现过阵发性血尿。其他常见的肾脏相关临床表现包括尿路感染和肾盂肾炎、肾结石、肾功能减退、肾脏肿大等。肾外器官的病变包括：多囊肝病，表现为无症状或肝功能异常，囊肿感染或破裂引起的疼痛，囊肿压迫症状例如阻塞性黄疸或早饱；心血管异常，以二尖瓣脱垂和主动脉瓣反流最为常见，可能出现颅内动脉瘤，有破裂和导致神经麻痹的风险；亦可累及胰、脾、精囊等器官。在基层医疗机构中，常见的初筛手段包括：血压监测，尿常规、血常规和肾功能检查。尿常规检查是否存在感染、蛋白尿和血尿。由于 PKD 患者促红细胞生成素产生增加，血常规可见血红蛋白水平升高。肾功能可能下降。影像学检查对于 PKD 的诊断至关重要。肾脏超声可发现直径 1～1.5 厘米的肾囊肿，在 20 岁以上人群中灵敏度为 100%，但在年轻患者中可能出现假阴性。超声检查亦可用于其他器官如肝脏和胰腺是否存脏囊肿。CT 和磁共振成像（MRI）的灵敏度超过超声，能够检测到直径 0.5 厘米的囊肿。- 30 岁 ～59 岁：每个肾脏中至少有 2 个囊肿；
- 双侧肾脏肿大、囊肿或多发双侧肾囊肿伴肝囊肿，另外须排除任何其他肾囊性疾病。
一般诊断或管理时无需进行基因检测。基因诊断适用于影像学表现不典型者、家族史阳性的活体肾脏捐献者、疑似儿童患者的早期诊断以及生殖遗传咨询等。每日保持足量饮水；限制钠盐饮食，将盐的摄入量减少至每天 2 g 以下；戒烟、保持健康的体重；定期低强度运动，如游泳，避免橄榄球或拳击等有腹部创伤风险的接触性运动。TEMPO 试验表明，血管加压素受体拮抗剂托伐普坦可有效抑制 ADPKD 患者肾囊肿的生长和肾功能恶化，目前美国等国家已批准托伐普坦用于治疗快速进展型成年 ADPKD 患者。应用时需注意托伐普坦引起肝衰竭的可能性，开始用药后应注意监测患者的肝功能，并关注患者是否存在肝衰竭的症状或体征。其他常见不良反应包括多尿、多饮和高钠血症。ADPKD 患者目标血压为 130/80 mmHg。亦有证据表明，对于肾功能保留（eGFR≥60 mL/min/1.73 m²）的患者，将血压控制在 110/75 mmHg 可更有效地减缓疾病进展。对于有显著蛋白尿（>1 g/d）的患者，亦建议采用较低的目标血压。首选降压药物为 ACEI 或 ARB。治疗策略与一般人群相似。应注意，ADPKD 女性患者更易发生尿路感染，更易发生肾实质感染和囊肿感染。急性肾盂肾炎和有症状的囊肿感染需要住院静脉抗生素治疗，若经过 1～2 周抗生素治疗后患者仍发热，应考虑经皮或手术引流治疗感染囊肿。血尿相关的肾绞痛应进行充分镇痛，建议卧床休息并充分补水，每日尿量达到 2～3 L。需排除其他导致血尿的潜在原因，鼓励患者对反复发作的单纯性血尿进行自我管理。避免使用抗凝剂，除非有强烈的应用指征。需治疗导致腰痛的病因，如肾结石或感染。应避免长期使用非甾体抗炎药等具有一定肾毒性的药物。若腰痛为囊肿本身引起，三环类抗抑郁药有助于缓解疼痛。慢性、持续性疼痛的治疗策略包括经皮刺激、局部麻醉注射和肾去神经术。巨大、疼痛的囊肿可能需要经皮引流、腹腔镜手术或其他外科干预。巨大囊肿（> 40 cm）通常需要进行肾切除术。腹壁疝在 ADPKD 中常见，导致腹膜透析难度增加，但并非腹膜透析禁忌证；用于血液透析的肝素抗凝治疗可能不适用于有血尿的患者。ADPKD 患者的肾移植效果与非 ADPKD 患者相似，但应注意通过 MRI 和（或）基因检测排除受累亲属作为活体供者。对于 ESKD 伴有较大且有症状的囊肿的患者，可考虑肾切除术。肝囊肿不会导致肝衰竭，因此大多数多囊肝病患者无症状，不需要治疗。有症状的病例可能需要采取干预措施缩小囊肿或肝脏体积。手术方式包括经皮囊肿抽吸术、腹腔镜囊肿开窗术、肝切除术或肝移植。对于有动脉瘤或卒中家族史、既往动脉瘤破裂史、新发头痛或相关神经系统症状、准备大手术或高危职业（如飞行员）的 ADPKD 患者，应进行磁共振血管造影以检测动脉瘤。不建议对无家族史的 ADPKD 患者进行囊性动脉瘤的常规筛查。需在权衡栓塞或夹闭的可行性和风险与自发性破裂的风险后，决定是否对无症状动脉瘤进行干预。PKD1 型患者，60 岁时约有一半的患者将进展至终末期肾病，需要依靠透析或肾移植维持生命；PKD2 型患者疾病进展稍慢，发展至此阶段的年龄为 75 岁。以下因素与疾病进展速度较快相关：PKD1 基因突变、多胎妊娠、加勒比黑人后裔、男性、发病年龄早、肾脏总体积增大和高血压。其中肾脏总体积是预测未来肾功能减退的主要指标。此外，尿钠分泌增加、尿渗透压升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低亦表明疾病进展速度可能更快。参考文献：Polycystic kidney disease. DOl: 10.1177/17557380241311211.、
