研究表明，大量蛋白尿会引起肾脏炎症反应或纤维化，导致肾小球硬化及肾小管损伤，增加患者心脑血管疾病的发生及死亡风险。对于肾病患者来说，降低尿蛋白有助于减缓肾功能进展、预防并发症、改善临床预后。本文就降低尿蛋白的 3 类药物的使用要点进行整理。
表1 蛋白尿的定义
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ACEI/ARB
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：雷米普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦、替米沙坦
作用机制
主要是通过干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少血管紧张素 Ⅱ 的水平，降低肾小球内高灌注、高压力、高滤过，从而减少尿蛋白，帮助控制血压并保护肾脏。
用法用量
ACEI / ARB 适用于高血压、糖尿病肾病、心力衰竭等伴有蛋白尿的患者。此类药物对于延缓肾功能的进一步恶化具有重要作用，尤其是对于 CKD 高危或早期的高血压、糖尿病患者。
注意事项
① 可见刺激性干咳、低血压、血钾升高、味觉障碍、血管神经性水肿、皮疹等。
② 初始使用或加量需在 1~2 周监测 GFR 与血钾浓度，若超过基线水平 30% 需及时停药。
③ 避免用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症、单肾肾动脉狭窄者。
④ 不推荐联用 ACEI 与 ARB 延缓 CKD 的进展，因其可增加低血压、高钾血症、晕厥、肾脏不良事件的风险。
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SGLT-2 抑制剂
代表药物如卡格列净、恩格列净、达格列净、恒格列净、艾托格列净等。
作用机制
主要是通过阻断肾脏中的 SGLT-2 转运蛋白，减少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同时，降低肾小管内葡萄糖浓度，减轻肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过压力，有助于减少蛋白尿，延缓肾脏病进展。
用法用量
SGLT-2 抑制剂具有降糖、降压、降尿蛋白和心肾保护等作用，目前已被多项指南推荐为糖尿病合并慢性肾脏病的治疗药物。
建议对 eGFR ≥ 20mL/min/1.73m2 成人 CKD 患者（伴或不伴 2 型糖尿病，T2DM）使用 SGLT-2抑制剂。
注意事项
① 可见血容量不足、低血压、泌尿生殖系统感染（如念珠菌性外阴阴道炎、龟头炎、严重尿路感染、会阴坏死性筋膜炎）、酮症与糖尿病酮症酸中毒（DKA）、骨质疏松等。
② 伴大量白蛋白尿的肾病综合征者常因联用利尿剂或严重低蛋白血症等而有低容量风险或有效血容量不足，选用 SGLT-2 抑制剂可能增加急性肾损伤（AKI）风险，需注意。
③ 已存在容量不足或有低容量风险者，建议先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑选用 SGLT-2 抑制剂。
④ 对 DKA 高风险者谨慎使用 SGLT-2 抑制剂，因可引起血酮升高。不推荐用于 DKA、高糖高渗状态者。
⑤ 禁用于 eGFR<20 mL/min/1.73m2、透析、症状性低血压或收缩压 <95 mmHg 者。
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利尿剂
利尿剂是治疗蛋白尿的常用药物之一，它们通过调节肾脏对钠和水的重吸收，减轻肾脏的负担，从而降低蛋白尿的水平。
作用机制
利尿剂主要通过抑制肾脏中的盐皮质激素受体发挥作用。盐皮质激素受体的过度激活会导致钠和水的重吸收增加，进而引起血压升高和肾脏损伤。利尿剂通过阻断这些受体，减少钠和水的重吸收，增加尿量，从而降低血压，减轻肾脏负担，并有助于减少蛋白尿。
药物分类
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》（2023年）指出，糖尿病合并蛋白尿的 CKD 者，在已使用最大耐受剂量 ACEI/ARB 和（或）SGLT-2 抑制剂治疗时，可酌情加用 MRA，选择 MRA 时建议优先考虑非甾体类 MRA 用于治疗糖尿病合并蛋白尿的 CKD 者。
用法用量（非奈利酮）
成人在用药前需综合 eGFR 和血钾水平确定用药剂量。注意，如患者血钾＞5.0 mmol/L 或 eGFR ＜25 mL/min/1.73m2 时，不推荐使用非奈利酮。
注：如果 eGFR 与上次检测相比降低 30% 以上，则维持 10 mg 剂量
注意事项
① 可见高钾血症、性激素相关反应（多见于螺内酯）、短暂的血肌酐升高与 eGFR 下降等。
② 螺内酯、依普利酮禁用于 eGFR < 30 mL/min/1.73m2 者、高钾血症者。
③ 非奈利酮不推荐用于血钾 > 5.0 mmol/L 或 eGFR < 25 mL/min/1.73m2 者、重度肝损伤者、儿童与青少年；禁用于原发性肾上腺皮质功能减退症（又称 Addison 病）者、正使用 CYP3A4 强效抑制剂（如克拉霉素、泰利霉素、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、考比司他）者。
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题图 | 站酷海洛
配图 | 作者制作
