继 2012 年首部 KDIGO 慢性肾脏病（CKD）指南发布后，时隔 12 年迎来重磅更新 ——《KDIGO CKD 评估与管理临床实践指南（2024 版）》。丁香园肾脏时间特邀请了四川大学华西医院肾脏内科的石运莹教授进行 2024 肾内领域年终盘点，对指南更新要点进行了详细解读。现将其主要内容整理如下，以飨读者。

▲ 指南新增要点概览（图源：讲者 PPT）

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一、CKD 的评估

新增：「持续血尿」

2024 年指南相较于 2012 年版，CKD 的定义「肾脏结构或功能异常，持续至少 3 个月，对健康产生影响」保持不变，但诊断标准新增一项「持续血尿」作为肾损伤标志。

新增：评估风险人群

由于白蛋白/肌酐比值（ACR）在反映早期肾脏损伤及与肾脏结局相关性等方面的重要意义，指南新增通过尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）评估 CKD 风险人群。

新增：评估慢性化

2024 版指南不建议根据 eGFR 和 ACR 的单一异常水平来评估慢性化，因为这些指标的变化也可能是近期急性肾损伤事件或急性肾病的结果。评估 CKD 慢性化（持续时间 ≥3 个月）可通过以下方式：

• 回顾过去对 GFR 的测量/估计

• 回顾过去的白蛋白尿/蛋白尿测量和尿显微镜检查

• 影像学表现，如肾体积缩小、皮质厚度减少

• 肾脏病理表现，如纤维化、萎缩

• 病史，特别是已知导致或促成 CKD 的疾病

• 在 3 个月内及以后重复测量

新增：病因诊断

新增通过基因诊断、肾活检确定 CKD 的病因。基因诊断技术的发展使更多 CKD 得到确诊，而肾活检则对于评估病因和指导治疗决策具有重要意义，石运莹教授谈到，过去部分患者由于肾活检是有创操作而不愿进行，然而许多肾小球疾病存在不典型表现，如果不进行肾活检，就难以全面评估患者病情。因此，指南推荐在无禁忌症的情况下，将肾活检作为一种可接受的、安全的诊断性检测。

新增：「eGFRcr-cys」

研究发现，将肌酐和胱抑素 C 都纳入 GFR 估算公式，估算结果准确性提高。因此指南新增了通过肌酐和胱抑素 C 的结合估算 GFR 的推荐，这一更新有助于更精准地评估患者的肾功能：对于有 CKD 风险的成年人，推荐使用基于肌酐的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如胱抑素 C 可用，则应根据肌酐和胱抑素 C 的结合（基于肌酐和胱抑素 C 的估计肾小球滤过率 [eGFRcr-cys]）来评估 GFR 类别。

新增：影响「尿白蛋白和尿肌酐」的因素

2024 年指南还新增了关于影响尿白蛋白和尿肌酐检测结果解释的因素，了解这些因素对准确判读检测结果至关重要。

例如，血尿、经期、运动、感染等情况会导致 ACR 或 PCR 假性升高；尿肌酐浓度变化也会影响数值，包括生理性别、体重、肌酐排泄的变化等，如女性尿肌酐排泄低、与低体重一致的低尿肌酐排泄、AKI 或低蛋白质摄入时尿肌酐排泄降低等情况，都会导致 ACR 和 PCR 假性升高。

新增：「即时检测（POCT）」

指南推荐在无法进入实验室或可提供即时检测设备的情况下，POCT 可用于肌酐和尿白蛋白检测，以促进临床路径。POCT 设备具有方便、无需将样本运送到中心实验室、样本处理最少、分析过程简单、样本需求最少、可立即获得结果等优势，并且，随着技术革新，其准确性已得到提升，可为早期筛查 CKD 患者提供便利。

二、CKD 患者的风险评估

更新：蛋白尿的分级范围及监测频率

在 CKD 患者风险评估方面，指南强调，患者每年至少评估 1 次白蛋白尿（成人）或白蛋白尿/蛋白尿（儿童）和 GFR。当检测结果影响治疗决策时，需更频繁地评估 CKD 进展风险较高个体的白蛋白尿和 GFR。

石运莹教授指出，尿蛋白分级 A2、A3 的患者进展风险更高，即使 eGFR 分级处于 G1、G2，也应关注并启动治疗。

▲ CKD 患者的 GFR 和蛋白尿的监测频率（图源：讲者 PPT）

新增：肾衰竭风险预测

对于 CKD G3-G5 期患者，推荐使用经外部验证的风险方程评估肾衰竭的绝对风险。

新增：「肾衰竭风险阈值」& 护理方法

▲ 从基于 eGFR 向基于风险的 CKD 护理方法的转变（图源：讲者 PPT）

基于不同的肾衰竭风险阈值，对 CKD 患者进行相应的护理方法：

• 除基于 eGFR 或尿 ACR 的标准和其他临床考虑外，5 年肾衰竭风险 3% ~ 5% 可用于确定是否需要转诊至肾病科。

• 除基于 eGFR 的标准和其他临床考虑外，2 年肾衰竭风险＞10% 可用于确定多学科治疗的时机，＞40% 可用于确定教育方式，肾脏替代治疗（KRT）的准备时机，包括血管通路计划或转诊至移植。

新增：心血管风险预测

心血管发病率和死亡率对 CKD 患者影响尤为严重，针对一般（非 CKD）人群开发的风险预测工具可能会低估 CKD 人群中动脉粥样硬化 CVD 或心力衰竭的风险。因此，新指南建议在 CKD 人群中开发或包含 eGFR 和白蛋白尿的外部验证模型，对心血管风险预测以指导 CKD 患者的预防性治疗。

新增：「综合治疗策略」

指南新增推荐对 CKD 患者采取综合治疗策略以延缓进展及降低相关并发症的风险，强调综合管理的重要性，包括生活方式、药物、并发症的管理。

▲ CKD 的综合治疗策略和风险管理（图源：讲者 PPT）

▲ 图源：根据讲者 PPT 整理

（2）药物管理

▲ 图源：根据讲者 PPT 内容整理

重要新增：「SGLT2i」

2024 版指南推荐 SGLT2i 治疗 CKD 患者，且表现出明确的肾脏获益。

对于 2 型糖尿病（T2D）相关 CKD 且 eGFR≥20 mL/min/1.73m² 的患者，推荐使用 SGLT2i 治疗。

推荐使用 SGLT2i 治疗以下 CKD 成人患者：eGFR≥20 mL/min/1.73m²，且尿 ACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）；或心力衰竭患者（无论蛋白尿水平如何）。

对于 eGFR 20~45 mL/min/1.73m² 且尿 ACR＜200 mg/g 的成人患者，，推荐使用 SGLT2i 治疗。

新增：「GLP-1 RA」

指南推荐 GLP-1 RA 治疗 CKD 患者，且表现出肾心获益：对于使用二甲双胍和 SGLT2i 治疗但血糖控制仍不佳，或不能使用这些药物进行治疗的 T2D 相关 CKD 患者，推荐使用长效 GLP-1 RA 治疗。

新增：「非甾体类 MRA」

指南推荐非甾体类 MRA 治疗 CKD 患者：对于 eGFR>25 mL/min/1.73m²、血钾正常，在使用最大可耐受剂量的 RASi 后仍存在蛋白尿（>30 mg/g [>3 mg/mmol]）的 T2D 成人患者，推荐使用具有明确肾心获益证据的非甾体类 MRA 治疗。非甾体类 MRA 最适用于 CKD 进展和 CV 事件风险高的 T2D 成人患者（尽管接受其他标准治疗，但仍存在持续性白蛋白尿）。在 RASi 和 SGLT2i 的基础上联合非甾体 MRA，用于治疗 T2D 相关 CKD 成人患者。

（3）并发症的管理

重要新增：「高钾血症」

石运莹教授指出，尽管 RASi 等药物可能引起高钾血症，但由于其对肾脏有显著保护作用，因此应通过口服降钾药物等措施积极处理，而不是减量或停药。2024 版指南新增，RASi 相关的高钾血症需积极处理高血钾水平，从而保证 RASi 的使用。通过降低血钾水平来控制 RASi 相关的高钾血症，而非减量或停用 RASi。尽管使用了药物治疗，仍有症状性低血压或高钾血症无法控制的情况下，考虑减量或停用 ACEi 或 ARB，或在治疗肾衰竭时减少尿毒症症状（eGFR<15 ml/min/1.73m²）。

新版指南提出了确定中、重度高钾血症血钾复查时机，以及合并高钾血症的患者采取分步管理措施。

▲ 图源：讲者 PPT

其他新增：推荐对 CKD 患者进行血脂管理；对于 CKD 合并 CVD 的患者可采取抗血小板等治疗；对于 CKD 合并房颤的患者卒中和全身性血栓栓塞风险进行预防，并控制心率/心律。

新增：「用药管理」

用药管理方面，指南新增了对部分特殊人群如具有生育能力的 CKD 患者的用药建议，根据患者对价值观和偏好，审查药物致畸的可能性。新增用药审查与核对的建议，临床医生和药师需要管理患者用药。

新增：「护理团队」

2024 年指南首次强调了护理团队在 CKD 管理中的重要性：为 CKD 患者提供以患者为中心的多学科护理团队，包括饮食咨询、药物管理、教育和关于不同 KRT 模式、移植选择等方面的咨询。护理团队在慢病管理中扮演着重要角色，通过生活方式调整和干预，与医生的药物指导共同助力患者延缓疾病进展，提高管理效果。