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一、CKD 风险分层与 SGLT2i 的应用
该指南首次根据 CKD 预后风险分层，提出了 SGLT2i 的应用建议。该分析纳入 13 项研究中的近三万名 CKD 患者，采用 KDIGO 推荐的依据肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白水平确定的基线风险，将患者分为低危、中危、高危和极高危四个层级。
研究发现，使用 SGLT2i 治疗时，同样的风险比下降，在不同基线风险分层的患者中，带来的绝对收益存在差异。举例来说：
在极高危患者中，中等至高度确定性证据表明 SGLT2i（相对于安慰剂或不含 SGLT2i 的标准治疗）可降低全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭住院率、肾衰竭发生率、非致命性心肌梗死和非致命性卒中发生率。
在高危患者中，中等至高度确定性证据显示 SGLT2i 在多数结局上有类似获益，但对心力衰竭住院和肾衰竭的影响较小或无明显效果。
在中危和低危患者中，中等至高度确定性证据表明 SGLT2i 可能降低全因死亡率和非致命性卒中率，对其他获益结局影响较小。
▲ CKD 预后风险分层（图源：参考文献）
二、主要建议
4. 对特殊肾病患者的影响：对于患有罕见肾病（尤其是常染色体显性多囊肾病）的成年人开始使用 SGLT2i 的影响，目前的证据和指南适用性较低。
5. 持续用药的情况：一旦开始使用 SGLT2i，即使 eGFR＜20 mL/min/1.73m²，也可继续使用，直至开始透析。SGLT2i 在开始使用后的 2 ~ 4 周内可能会导致 GFR 出现急性短暂下降。然而，对于患有 CKD 的成年人，在开始使用 SGLT2i 后，通常无需常规进行血液检查，除非是高风险个体，如既往有急性肾损伤或有血容量减少风险的患者。
6. 对其他相关疾病患者的影响：对于患有其他常伴有肾脏疾病的疾病（如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎和狼疮性肾炎）的成年人开始使用 SGLT2i 的影响，目前的证据和指南适用性较低。
7. GFR 下降的处理：GFR 的短暂下降不应成为停止治疗的理由，除非其下降幅度超过基线的 25%。如果停止治疗，在肾功能恢复后可以尝试再次开始治疗。
8. 特殊患者的监测：基线时正在服用利尿剂或有血容量减少风险的个体，在开始使用 SGLT2i 时可能需要更密切的监测和利尿剂剂量调整。尤其是在炎热天气下，这一点尤为重要。
9. 合并心力衰竭患者的用药：对于合并心力衰竭的患者，无论其肾功能和白蛋白尿程度如何，都应开始使用 SGLT2i 。
应就以下方面对患者进行指导：
1. 潜在不良事件：包括生殖器霉菌感染、急性肾损伤、骨折、正常血糖性酮症酸中毒、血容量减少、福尼尔坏疽和截肢。即使对于那些风险没有明显增加的不良事件结局，仍然存在发生这些事件的残余风险，需对患者进行告知。
2. 停药情况：在身体不适、长时间禁食、接受手术或出现严重胃肠道液体丢失（如腹泻或呕吐）时需要停止用药（即进行患病期间用药指导）。
SGLT2i 被认为具有相似作用。可考虑用于 CKD 患者的 SGLT2i 包括：卡格列净、达格列净和恩格列净。
三、未来的探索方向
四、小结
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审核 | 四川大学华西医院 曾筱茜教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：Agarwal A, Zeng X, Li S, et al. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronic kidney disease: a clinical practice guideline. BMJ. 2024;387:e080257. doi:10.1136/bmj-2024-080257
