呋塞米和白蛋白联用效果更好？关于呋塞米使用的 12 个误区

健康 2025-01-17 20:05 浙江

呋塞米作为一种在危重病患者治疗中极为常见的利尿剂，其作用机制主要是通过选择性阻断髓袢升支粗段管腔侧膜上的 Na⁺/K⁺/2Cl⁻ 协同转运蛋白来发挥利水作用，且利水作用大于利钠作用，从而产生低渗尿。然而，临床上关于呋塞米的使用存在诸多误区，本文将对这些常见误区进行详细阐述，以期为临床医生提供更准确的用药指导。

误区 1：呋塞米会导致急性肾损伤（AKI）

实际上，呋塞米并不会导致 AKI。

呋塞米主要适用于液体超负荷的患者，能够有效促进利尿。尽管存在一种普遍观念认为利尿剂可能会引发 AKI，但支持这一观点的研究证据极少。很多在使用利尿剂后出现 AKI 的患者，并未对病因进行准确区分，便简单地将原因归咎于呋塞米，其中包括一些本身存在有效循环血量不足的患者，因不恰当使用利尿剂而引发 AKI。

然而，当在液体超负荷的患者中合理使用时，呋塞米反而可能对 AKI 产生改善作用，这主要是由于它能够解决肾内淤血问题，降低肾脏氧消耗。

此外，呋塞米还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素 E2（PGE₂）含量升高，进而扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，尤其是肾皮质深部血流量。同时，通过抑制 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共转运子（NKCC₂），呋塞米可降低离子通道活性，减少细胞氧耗，从而降低因缺血所致的肾小管损伤的潜在风险，这些机制构成了呋塞米用于预防及治疗急性肾损伤的理论基础。

误区 2：呋塞米和液体联合使用可以预防高危患者的 AKI

这种观点并不完全准确。

人们普遍认为，呋塞米与液体联用能够在增加利尿的同时避免引起低血容量，在临床实践中，利尿剂和液体的联合应用也常被用于预防造影剂相关 AKI（CA-AKI）。尽管部分研究证实了这种方案可以降低 CA-AKI 的发生率，但在 AKI 早期患者的治疗研究中，并未发现其具有延缓 AKI 进展的效果。一般来说，补液应主要针对血管内低血容量患者进行治疗，而利尿剂则适用于血管内高血容量患者。

误区 3：AKI 患者禁用呋塞米

并非如此。

呋塞米适用于液体超负荷的患者，包括那些患有 AKI 的患者。不过，在 AKI 患者中使用呋塞米时可能需要更高剂量，尤其是在严重的 AKI 的情况下，利尿剂抵抗的风险也会相应增加。

此外，呋塞米在高钾血症的管理中也发挥着重要作用。值得一提的是，呋塞米还可以作为 AKI 中的诊断工具，通过呋塞米应力试验（该试验有助于识别 AKI 进展风险较高且需要肾脏替代治疗的 AKI 受试者，还可以预测已确诊 AKI 患者是否能够停止连续肾脏替代治疗）来辅助诊断。

误区 4：呋塞米可以恢复肾功能

并非如此。

虽然呋塞米可能会使 AKI 患者出现明显的尿量增多，但这应被视为肾小管细胞功能的一种标志，而非呋塞米对肾功能产生的直接有益效果。若重复给予呋塞米剂量，尤其是在高剂量和无尿患者中，可能会导致副作用显著增加，尤其是耳毒性。对于那些对利尿剂无反应的液体超负荷患者，没有必要重复应用呋塞米，此时应考虑采用体外液体清除方案，如透析等。

误区 5：呋塞米与白蛋白联用效果更佳

具体情况需具体分析。

呋塞米与血浆蛋白的结合率高达 91%~97%，几乎全部与白蛋白结合。这种结合形式的呋塞米能够到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，进而到达其作用靶点，这是其发挥利尿作用的关键因素。

当患者存在低白蛋白血症时，会导致呋塞米与白蛋白的结合率下降，从而使部分呋塞米流失至细胞间隙，最终到达作用靶点的利尿剂剂量减少。然而，支持白蛋白和呋塞米联合使用的证据并不多。

在一项针对肝硬化腹水患者的试验中，给予袢利尿剂和白蛋白（40 mg 呋塞米和 25 g 白蛋白）并未能增强钠尿反应。相比之下，在 24 名患有慢性肾病（CKD）且伴有低白蛋白血症的患者试验中，呋塞米和白蛋白联合使用在早期可显著增加尿量，但在 24 小时时，这种显著差异已不再存在。

一项包含 10 项研究的荟萃分析表明，在低白蛋白血症患者中，呋塞米和白蛋白联合使用可更好地控制液体平衡，但在利尿剂效果方面并非始终有效，可能对某些严重低白蛋白血症的病例有益。而在正常血蛋白水平的患者中进行的研究结果尚无定论，表明在这些患者中联合输注并没有直接益处。

误区 6：呋塞米持续输注比呋塞米单次推注更有效

并非如此。

几项随机对照试验（RCTs）和荟萃分析表明，与间歇性冲击剂量治疗相比，持续的呋塞米输注更容易实现持续利尿，但在包括死亡率、住院时间、对肾功能的影响或电解质紊乱等方面，并未显示出明显优势。

例如，在 DOSE 试验（n = 308）中，连续使用袢利尿剂治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效，并不比间歇性推注更有效。ASCEND-HF 试验中对 5738 名参与者的回顾性分析显示，接受连续袢利尿剂治疗的患者所接受的利尿剂总累积剂量更高（间歇给药的中位数为 160 mg，而连续给药的中位数为 264 mg），导致平均每天排出的尿液增多。然而，当以利尿剂剂量进行矫正后，尿量并未显著增加。

误区 7：呋塞米可以预防肾脏替代治疗（RRT）

这一观点并不准确。

呋塞米在诱导液体超负荷患者的利尿方面确实能够发挥作用，如果患者对利尿剂有反应，给予呋塞米可以延缓启动 RRT 的时间。此外，一项荟萃分析显示，使用袢利尿剂与 RRT 持续时间缩短有关。但是，呋塞米对肾脏恢复的几率并没有直接影响。例如，SPARK 研究比较了早期 AKI 患者中低剂量呋塞米与安慰剂的使用情况，结果显示 AKI 恶化的发生率或需要 RRT 的需求并没有差异。

误区 8：呋塞米有助于使无尿患者脱离 RRT

并非如此。

在接受 RRT 治疗的患者中，评估是否停止 RRT 的一项重要指标是尿量的增多，利尿剂也常被用于此目的。然而，目前并没有证据表明利尿剂在改善肌酐清除率或诱导肾脏恢复方面是有效的。需要注意的是，呋塞米可能会增加耳毒性发生率，尤其是在无尿患者中，更容易发生呋塞米蓄积。

误区 9：AKI 后呋塞米诱导的利尿意味着完全肾功能恢复

并非如此。

虽然在 AKI 患者中使用呋塞米可能会导致尿量增加，但 AKI 后呋塞米诱导的利尿绝不能被视为肾功能完全且永久性恢复的标志。即使是仅经历过一次 AKI 发作且排泄功能恢复的患者，仍面临着慢性肾脏病（CKD）风险增加和死亡率上升的问题。

误区 10：如果血清肌酐升高，表明肾功能恶化，应停止使用呋塞米

不一定。

许多急性心力衰竭患者在利尿剂治疗期间血清肌酐升高 0.3 mg/dL 甚至更多，但这不应被认为是与预后不良相关的真正肾功能恶化（WRF）的标志。由于肌酐是作为血清中的浓度进行测量的，血清肌酐的孤立增加与血细胞比容的升高相结合，可能仅仅是血管内体积减少和有效去充血的标志。相反，小幅度的血肌酐升高可能与更好的预后相关，这种现象被称为假性 WRF。在 FACTT 试验中也观察到了类似的效果，在该试验中，采用大量利尿剂剂量的限制液体疗法改善了患者从呼吸机撤机的情况，但血清肌酐升高了近 0.3 mg/dL。尽管如此，该组患者对 RRT 的需求甚至更低。

误区 11：呋塞米引起的耳鸣是剂量依赖性的，不必关注输注速度

并非如此。呋塞米引起的耳毒性主要是剂量依赖性的，同时也与注射速度密切相关。

呋塞米的耳毒性与剂量密切相关，大剂量使用时，更容易引起耳蜗侧壁血流量减少，导致血管纹缺血缺氧，抑制蜗管内组织的主动离子运输，使耳蜗电位下降，影响毛细胞的功能，导致听神经动作电位振幅改变，进而引发耳鸣、听力减退或暂时性耳聋等症状。耳毒性通常在使用较大剂量时发生，且随着剂量的增加，耳毒性发生的概率越高。但是，快速静脉注射呋塞米（大于 4 mg/min）时，耳毒性风险会显著增加。快速注射可能导致内耳淋巴液电解质成分的急剧变化，从而引起耳蜗功能障碍，甚至造成不可逆行损伤。

误区 12：利尿效果不佳是因为剂量不够

并非如此。

尽管部分患者的利尿效率降低可能需要改变袢利尿剂给药途径（静脉与口服）或增加剂量/频率，但部分患者利尿效果不佳可能是因为利尿剂抵抗引起，单纯的增加剂量反而可能增加利尿剂引起的不良反应。在晚期 CKD 患者中，呋塞米的血清水平更容易升高，使患者面临更高的耳毒性风险。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | panpan

整理 | 秦时明月

投稿 | huangwendi@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献：Michael Joannidis, Sebastian J. Klein, Marlies Ostermann. 10 myths about frusemide[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(3): 545 - 548. doi: 10.1007/s00134 - 018 - 5502 - 4.

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