导语
日前，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024 年）》重磅发布，2 型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）治疗新药，创新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）可申达®（非奈利酮）续约成功[1]，单片价格降至 6.45 元，将以更高的性价比惠及更多中国 T2D 相关 CKD 患者。
作为近年来涌现的代表性创新药物，非奈利酮通过靶向精准炎症纤维化显著延缓 T2D 相关 CKD 进展，减少肾脏终末期疾病发生风险和心血管事件风险，进而将前述临床效果转化为降低医疗费用的经济效益[2]，降低了由于 CKD 恶化和心血管事件发生带来的高昂医疗费用，减轻患者和社会经济负担。
那么，对于 T2D 相关 CKD 人群，非奈利酮应该如何在临床上合理应用呢？
本期内容，丁香园特别邀请到北京医院国家老年医学中心肾内科刘昕教授、河北医科大学第四医院徐金升教授以及北京大学第一医院刘立军教授，围绕非奈利酮在中国 T2D 相关 CKD 患者中的适用人群、用药时机和安全性考量等方面，为我们带来深入的解读与分析。
刘昕教授 | 非奈利酮应用人群
非奈利酮在 G1～G4 期 T2D 相关 CKD 患者中展现出了一致的心肾获益，尤其在中国人群中，其肾脏获益更为显著[3]。在我国，非奈利酮适用于与 T2D 相关的 CKD 成人患者（伴白蛋白尿），以降低估算肾小球滤过率（eGFR）持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险[4]。非奈利酮在《糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023 版）》中的推荐使用人群为[3]：
对于尿白蛋白/尿肌酐（UACR）≥ 30 mg/g 的 T2D 相关 CKD 患者，应使用非奈利酮以降低远期不良事件进展风险。
对于存在 T2D 相关 CKD 伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高风险人群，应及早使用非奈利酮以降低心血管不良事件发生风险。
徐金升教授 | 非奈利酮应用剂量[4-6]
非奈利酮的起始剂量和维持剂量的选择应基于患者的血钾水平和 eGFR。当 eGFR < 25 mL/min/1.73 m² 时，不推荐使用非奈利酮。对于血钾水平 ≤ 5.0 mmol/L 的患者，如果 eGFR 在 25 mL/min/1.73 m² 至 60 mL/min/1.73 m² 之间，可以给予非奈利酮 10 mg/次，每日一次，并在治疗 4 周后根据血钾水平决定是否调整至维持剂量 20 mg/次，每日一次；若 eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m²，则可直接从标准剂量 20 mg/次，每日一次开始治疗。
同时，在后续治疗过程中，患者的 eGFR 水平也需持续关注：当 eGFR 维持在 ≥ 15 mL/min/1.73 m² 时，患者可继续接受非奈利酮治疗；若 eGFR 降至 < 15 mL/min/1.73 m²，则需停止非奈利酮的治疗。此外，患者在开始接受非奈利酮治疗的 4 周内，应密切监测血钾和 eGFR 水平。如果血钾水平 ≤ 4.8 mmol/L，且 eGFR 与上次检测相比降低不超过 30%，可以考虑将剂量增加至 20 mg/d 或维持当前 20 mg/d 的剂量；若血钾水平在 4.8～5.5 mmol/L 或 eGFR 与上次检测相比降低超过 30%，则应维持当前的 10 mg/d 或 20 mg/d 剂量；若血钾水平 > 5.5 mmol/L，则应暂停非奈利酮治疗，直至血钾水平降至 5.0 mmol/L 以下，再考虑以 10 mg/d 的剂量重新开始治疗（见图 1）。
需要注意的是，非奈利酮对于 UACR 的改善呈剂量依赖性，而积极控制 UACR 可延缓肾病进展，显著改善 CKD 患者临床终点事件。在患者耐受的情况下，建议使用 20 mg/d 长期治疗以实现最佳获益。
图 1 非奈利酮的起始治疗、维持治疗、剂量调整及监测时机[4-5]
刘立军教授 | 非奈利酮耐受性良好
血压影响：治疗 4 个月，非奈利酮较安慰剂 SBP 下降 3.7 mmHg，此后保持稳定[3]。
eGFR 影响：非奈利酮可有效延缓 eGFR 下降，具备远期肾脏获益，但在用药早期，非奈利酮可能会影响肾小球血流动力学，导致患者 eGFR 出现早期下降[3]，但并不构成停药指征。若患者用药后 eGFR 较基线下降 > 30%，则需评估诱因并进行相应处理，若处理无效，则需考虑减量或停药。
图 2 使用非奈利酮治疗期间可出现 eGFR 的早期下降[7]，但具备远期肾脏获益
血钾影响：非奈利酮对血钾的影响也值得关注。相较于传统盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），非奈利酮的半衰期更短，能够迅速在肾脏和心脏达到药物浓度的平衡状态，导致的高钾血症发生率相对较低[3]，且易于管理。
性激素影响：在对性激素的影响方面，非奈利酮无性激素相关不良反应的发生[8]。
此外，不建议某些药物与非奈利酮联合使用，包括保钾利尿剂、其他盐皮质激素受体拮抗剂。
对非奈利酮活性成分或任何辅料过敏者、原发性肾上腺皮质功能减退症患者禁用非奈利酮，同时禁止非奈利酮与 CYP3A4 强效抑制剂（如伊曲康唑、克拉霉素、酮康唑、利托那韦、奈非那韦、 考比司他、泰利霉素或奈法唑酮）联合使用[3]。
小结
随着新版医保目录的落地实施，非奈利酮的治疗费用进一步降低，这一举措不仅直接提升了药物的可及性，而且减轻了患者的整体医疗负担和经济压力。非奈利酮将以更高的性价比惠及更多中国 T2D 相关 CKD 患者，有效改善治疗效果并提升生活质量。
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内容策划：于洋
项目审核：刘明丽
审批号：PP-KER-CN-1085-1
参考文献
