血液透析是肾功能衰竭患者的重要治疗方式，能够有效清除体内毒素和多余水分。但目前透析患者的生存率仍不算理想，5 年生存率仅为 58～65%，心血管疾病是导致患者死亡的首要原因。心衰、高血压和低血压是血液透析最常见的并发症，积极预防、及时识别以及有效处理这些并发症对于改善血液透析患者的预后具有重要意义。
本文梳理了血液透析相关的心衰、高血压和低血压的处理要点，现整理如下，以供参考学习。
一、低血压
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定义
透析中低血压目前没有统一的定义。通常将血液透析中患者血压下降一定的数值或比值，并出现需要进行医学干预的临床症状或体征（例如胸闷、冷汗、头晕、黑曚等）者诊断为血液透析中低血压。
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危险因素
血液透析中低血压的危险因素包括：
老年、女性、营养不良、糖尿病、高磷血症、冠脉疾病、左室心肌功能受损、血管淀粉样变、应用硝酸盐制剂以及其他血管活性药物。
对于有危险因素的患者应注意监测血压，积极预防低血压并处理相关疾病。
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防治手段
（1）预防：三级预防
血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容。
（2）低血压发作的处理
首先马上采取头低足高位，保证脑部的供血。
其次要尽快停止超滤，避免容量的进一步减少。
然后输注一定量的晶体或胶体液体进行扩容，首先选用高渗葡萄糖溶液、等渗或高渗盐水，对于输注晶体液无效的患者可以考虑输注胶体液。
上述治疗无效可考虑多巴胺注射液静脉注射。
此外需注意，某些透析患者因合并心包积液、淀粉样变性等疾病，持续性低血压。针对该部分患者，应积极查找原发病因，并给予相应治疗。
二、高血压
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分类与定义
根据高血压的发生时机，可分为透析高血压和透析间期高血压。
透析高血压：透析过程中平均动脉压较透析前升高 15 mmHg 以上。
透析间期高血压：非透析日血压符合高血压的诊断标准，包括以下情况：居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均 BP≥135/85 mmHg；动态监测血压非透析日 24 h 平均 BP≥130/80 mmHg；非透析日诊室 BP≥140/90 mmHg。
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危险因素
长期高血压会导致心肌肥厚、心衰等心血管问题，因此应注意排查其危险因素，尽量避免高血压甚至是顽固性高血压的出现。透析患者发生高血压的危险因素和病因包括：
残肾功能丧失和钠盐摄入过多
肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强
交感神经兴奋
氧化应激与微炎症状态
甲状旁腺功能亢进
睡眠障碍
药物影响：红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药
血液透析对降压药物体内代谢的影响
其他因素：高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等
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工作流程
首先应评估透析患者高血压的类型（透析高血压 or 透析间期高血压）；其次，要控制患者干体重达标，达标后选择合理的降压方案。
制定降压方案时，需要明确血液透析对降压药物体内代谢的影响，在此基础上选择合适降压药物，同时应根据患者的治疗反应对治疗方案进行调整，并关注降压药的不良反应。
图 1 血液透析患者高血压控制的工作流程
（图片来源：血液净化标准操作规范 2021）
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根据高血压类型制定降压方案
对于合并高血压的血液透析患者，应绘制患者血压波动曲线，明确高血压临床类型，并根据高血压的临床类型和血液透析对药物的清除特点合理选择降压治疗方案。
（1）高-下降-正常-高型
主要病因：容量负荷增多。 治疗方案：力争干体重达标，而非首选降压药物。
（2）高-下降/低-低-高型
主要病因：容量负荷增多的基础上，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足，引发透析低血压。
治疗方案：控制干体重；降低透析效率；停用 α、β 受体拮抗剂，选择透析可清楚的 ACEI。
（3）高-升高-高-高型
主要病因：容量负荷增多的基础上，合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析过程中血压进一步升高。
治疗方案：控制干体重；给予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂；疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
（4）正常-高-正常-正常型
主要病因：合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析高血压。
治疗方案：给予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂；疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
（5）低-升高/正常或高-低-低型
主要病因：常合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中体液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压。
治疗方案：给予多巴酚丁胺或洋地黄类强心药物，急性心衰患者停用 α、β 受体拮抗剂；给予不易被透析清除的 ACEI/ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂；疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
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容量管理
容量管理是防治透析患者高血压的关键环节，所有合并高血压的血液透析患者干体重达标是降压治疗的基础。
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动态调整降压方案
应注意，并非所有患者的降压目标都是一致的，60 岁以下患者为 <140/90 mmHg，60 岁及以上患者为 <160/90 mmHg（含药物治疗）。
此外，患者的高血压类型可能会变化，因此应定期监测透析前中后以及间期的血压，及时根据血压类型调整治疗方案。
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药物选择及不良反应
六类常用降压药均可作为 CKD 合并高血压患者初始和维持治疗的常用药物，应用时除了要注意大家比较熟悉的不良反应外，还需了解中枢性降压药对情绪的影响，关注患者抑郁症的风险。
近年来，多部指南/共识推荐了新型降压药物 ARNI 沙库巴曲缬沙坦，该药物不仅可以有效降低血压，同时具有心肾保护作用，适用于慢性肾病合并高血压患者。
三、心衰
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常见病因
对于心衰患者来说，筛查其病因并进行针对性处理具有重要意义。
首先考虑容量负荷过重，患者可能存在饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等问题，需要测量体重、血容量监测、超声心动图检查等；
其次，压力负荷过重也可能导致心衰，患者可能存在高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等问题，需要血压测量、动脉超声检查、肺动脉高压筛查等；还可能存在冠心病、心肌缺血及心肌梗死等缺血性心肌病变，需进行心电图、心脏超声、冠状动脉适影检查等。
此外，心肌炎和原发性心肌病、心肌代谢性疾病、透析治疗参数设置不当均可能导致心衰，需注意鉴别。
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预防
包括加强营养、并发症的控制、容量管理、使用超纯透析液、操作时要避免透析液的反超等。
超纯透析可以减少透析过程中微生物和内毒素的影响，整体上有助于预防心衰。
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透析中急性左心衰的处理流程
图 2 透析中急性左心衰的处理流程
（图片来源：血液净化标准操作规范 2021）
临床中，曾出现过抢救病人时来不及进行中心静脉穿刺而进行了外周血管穿刺，患者心衰被纠正但出现了药物外渗，最终组织坏死。因此，临床中需要尤其注意这个问题。
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慢性心衰治疗理念更新
过去的策略为短期血流动力学/药理学措施，旨在改善症状、提高生活质量；而现在更提倡长期的、修复性策略，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。
在控制血压以及心肌重构方面，指南推荐了 ACEI/ARB/ARNI＋β 受体阻滞剂，其中 ARNI 可以舒张血管、降低血压，减少心肌重塑及纤维化，同时具有肾保护作用，在研究中表现优秀的降压作用，且可显著降低 HFrEF 透析患者住院率和死亡率，改善心功能。
图 3 透析合并慢性心力衰竭的处理流程
（图片来源：血液净化标准操作规范 2021）
总结
高血压、低血压和心衰是血透患者最常见的并发症，可引起心血管死亡。
血液透析中低血压的防治应以预防为主，包括积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容；
血液透析患者高血压要控制透析间期体液容量，力争干体重达标，依据患者高血压的临床类型和血液透析对药物清除的特点，合理选择降压治疗方案；
急性左心衰竭的治疗手段主要包括减少静脉回流、吸氧、超滤脱水、镇静、血管扩张药物等药物治疗、主动脉内球囊反搏等；慢性心衰治疗理念更新，需要针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展。ARNI 可有效降低血压、促进心脏重塑、保护心肾，显著降低 HFrEF 透析患者住院率和死亡率。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
整理 | Dai
讲者 | 杨桢华教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
