Hey guys，许多“皮肤增强剂”其实是与高G值的交联玻尿酸，如果血管内注射，会导致缺血问题，而非交联产品如果到达眼部区域，可能会导致失明。交联产品比非交联产品更难溶解。与普遍看法相反，尽管非交联产品在24小时内分散，但它们仍可能对视网膜或大脑等终末动脉循环构成危险。交联透明质酸（HA）的持续时间更长，其血管内行为取决于其流变特性。这两种类型都会对眼部循环造成风险，强调了了解皮肤增强剂交联的重要性。作者的目的是介绍一例在皮肤加强治疗后部分治愈的失明病例，详细介绍其管理和解决方案，并深入了解了解这些程序中使用的产品的流变学和化学性质的重要性。
病例报告
一名54岁的女性在接受肉毒毒素注射后，因额头上的静态皱纹而寻求治疗。瑞蓝Vital Skin Booster（瑞典Q-Med AB）使用23G×38 mm套管在皮下注射，针对垂直静态皱纹。在用未预充的套管确认阴性抽吸后，在左侧逆行注射0.1mL填充剂。使用预充套管在右侧复制了相同的技术。注射过程中，眼部血管体的右眶上、滑车上和鼻背段皮肤立即持续变白，导致注射停止（见图S1，显示HA填充剂注射在眶上动脉浅支后，眼部血管体的眶上、滑车上和鼻背段立即变白) 。
图S1
随后，医生在皮下注射1500IU的透明质酸酶，然后进行剧烈按摩。患者右颞窝剧烈疼痛、眼部不适和恶心，促使立即停止手术。此时，将另外2瓶1500IU的透明质酸酶重新配制并注射到眶上孔周围。患者被转至急诊科，8小时后出院，诊断为心身症状。然而，患者后来报告称，滑车上动脉区域视力模糊，毛细血管再充盈时间延迟（10秒）。尽管建议进一步进行透明质酸酶治疗，但患者还是拒绝了。
第二天，患者住进了医院。眼科检查显示右眼睑下垂、同侧头痛、视力严重受损（“整体视力”）、结膜充血、水肿、眼肌麻痹、瞳孔反射完整和视网膜苍白。对大脑和眼眶进行了磁共振成像血管造影。治疗包括静脉注射酮咯酸（每8小时30毫克）、泮托拉唑（每8小时时40毫克）、皮下注射依诺肝素（每12小时60毫克）和甲基泼尼松龙（每24小时1000毫克）。
图S2
住院第二天，视网膜专家诊断患者患有IV级视网膜中央动脉阻塞（CRAO）。检查显示角膜水肿严重，中央上皮性角膜溃疡，鼻结膜充血，前房正常，眼压低反应性瞳孔，眼肌麻痹，疼痛缓解。磁共振成像血管造影证实为IV级CRAO。患者出院后服用眼润滑剂、抗生素滴剂和2 mg/d的苯并香豆素，持续6个月，并计划在24小时内进行重新评估。建议使用光学相干断层扫描和计算机视野测试进行进一步评估。
到第4天，患者可以数手指，滑车上动脉供应的皮肤出现坏死。（见图S2，显示在滑车上动脉供应的皮肤上观察到的第4天坏死) 。到第9天，光学相干断层扫描和计算机视野测试表明右侧视神经更好。患者有上下暗点，视力为20/60（图1）。到第14天，视力提高到20/25。然而，治疗20天后，患者出现了额叶脱发，用局部米诺地尔治疗。8个月后，伤口和脱发消退，但下和颞部暗点持续存在（图2）。（见图S3，其中显示了患者在发作8个月后的演变图像）。
图1：第9天的眼科报告显示上下暗点
图2：8个月后观察到最终的视觉缺陷，其特征是下部和颞部暗点
讨论
了解皮肤增强产品的化学成分和流变特性至关重要，因为它们与注射相关的风险密切相关。急诊科的误诊凸显了人们对这个问题缺乏认识。在作者的病例报告中，最初的视力丧失归因于眶上动脉右浅支插管后的IV型播散。
逆转CRAO的最佳时间通常在15分钟内，尽管间歇性再灌注可能会延长这一窗口。值得注意的是，15%-30%的睫状视网膜动脉独立供应黄斑，尽管CRAO诱导了梗死，但仍有可能保留中心视力。
已经提出了各种治疗CRAO的方法。尽管超选择性动脉内溶栓曾被认为受到狭窄治疗窗口的限制，但最近的研究表明，术后39小时内的干预可能会恢复视力，尽管可用性仍然有限。4血管内尿激酶和透明质酸酶需要高剂量，并因输注风险而面临犹豫。
由于透明质酸酶的缓慢扩散速率和动脉在进入视神经硬脑膜前的短暴露时间，球后给药仍存在争议。根据澳大利亚和新西兰皇家眼科学院的指南，眼科医生可能会考虑球周注射。Sharudin等人报道了针对缺血区域的皮下透明质酸蛋白酶的视力恢复，提出了一种替代机制。
图S3
已经记录了两例透明质酸酶注射到眶上/滑车上孔后失明逆转的病例，但作者没有澄清血管内注射的具体细节。考虑到血管插管的中风和出血等风险，共识倾向于在眶上/滑轮上孔注射透明质酸酶。作者建议使用浓盐水溶液来避免利多卡因引起的视力模糊。其他措施，如口服乙酰唑胺、阿司匹林、噻吗洛尔滴剂、眼部按摩和纸袋内再呼吸，可能有助于初步治疗。然而，许多问题仍然存在，包括损伤后的血管行为、HA填充剂相互作用和透明质酸酶扩散机制。在本病例报告的范围内，对HA栓塞及其潜在恶化的担忧仍未得到解决。
结论
作者的研究结果强调了记录所有失明病例以指导适当治疗策略的重要性。他们还强调了医院对这些手术的潜在风险缺乏认识，强调了医疗服务提供者在进行注射之前需要充分了解解剖结构和产品特性。
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参考文献
1. Barrera P, Murray G, Pantano A. Partially Reversible Episode of Blindness after Intravascular Hyaluronic Acid Filler Injection. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Nov 20;12(11):e6316. doi: 10.1097/GOX.0000000000006316. PMID: 39568688; PMCID: PMC11578212.
