唇下颌沟、下颌袋畸形和下颌松弛导致的“双下巴”是常见的与年龄相关特征。使用了72具新鲜冷冻的人类头颅标本逐层解剖研究发现：在皮下平面或皮下脂肪中没有发现主要的神经-血管结构；下颌袋畸形的形成是由于颈阔肌(platysma)与下颌骨的松散附着所致，其发生在下颌韧带的后部(而不是前部)；颏下沟的形成是由下颌隔膜(submental septum)引起的，它是一种贯穿下颌区域所有面部层次的骨-皮肤粘连；唇下颌沟的形成是由皮下纤维-连接性排列的变化引起的，而不是由下面的粘连或韧带引起的。
背景介绍
面部老化是一个涉及多方面因素的过程，导致骨骼和软组织(包括骨骼、韧带、肌肉、筋膜、皮下脂肪和皮肤)的生理和形态变化。不同个体、性别和种族之间，衰老变化的起始和速度各不相同。
由于重力的影响，在面部衰老期间观察到的大多数变化发生在中面部和下面部。常见的与年龄相关的特性包括突出的颏下沟、下颌袋畸形和导致“双下巴”的颏下松弛。这些临床表现的解剖背景仍然不甚了解，存在多种理论。
目前对这一理解的最新进展之一是通过识别不同类型的皮下脂肪。既往研究已经描述了位于表皮下(真皮白色脂肪组织)或深层(皮下白色脂肪组织)三种不同类型的面部脂肪组织：纤维性(口周位置)、结构性(中面部的主要部分)和沉积性(颊脂垫和深颞脂肪垫)。这些不同类型脂肪的边界在形成上述与年龄相关的临床表现中起着关键作用。
另一个重要的观念转变是在引入面部五层概念之后发生的：第一层，皮肤；第二层，包含皮肤固定带(由纤维结缔组织组成)在内的皮下脂肪，第三层，浅表肌肉-腱膜系统(SMAS)；第四层，深层脂肪；第五层，骨膜或深筋膜。这种面部的分层排列为识别分离解剖结构提供了解剖指导，从而增加了微创注射治疗的安全性和/或使外科医生能够明确定位针对最佳美学结果的目标结构。
这项基于解剖的研究的目标是详细描述下颌区域的解剖结构，并因此解释与临床、年龄相关变化的潜在解剖学基础，包括唇下颌沟的形成、下颌袋畸形和“双下巴”。
体表标记和解剖关联
1
Submental Sulcus(颏下沟)
体表标志
一个位于颏部下方的凹陷，它从左右下颌韧带横跨颏下区域的前部。
解剖关联
解剖学上，颏下沟的形成是由称为颏下隔膜(submental septum)的骨-皮肤粘连引起的。这种粘连起源于下颌联合的后部，并插入皮肤。颏下隔膜形成了深层皮下颈阔肌脂肪(颏下脂肪，位于颈阔肌深部)的前边界，它从前部界定了这个间隔。颏下脂肪间隔位于颈阔肌上方，由皮肤、颏下隔膜、颈阔肌以及其深部结构界定。颈阔肌与下颌骨的连接是通过颏下隔膜实现的，这种连接在面部深层结构中起着重要作用。
2
Labiomandibular Sulcus(LMS，唇下颌沟)
体表标志
一个从嘴角外侧垂直向下至下颌骨的凹陷，这个凹陷在本研究所有研究样本的上1/3部分是一致的，但在下2/3部分则不一致。
解剖关联
LMS的形成与皮下纤维-连接性排列的变化有关，而不是由深层的粘连或韧带引起。在LMS外侧，皮肤与脂肪(即下颌脂肪室)连接较为松散，但在LMS内侧，皮肤与皮下组织连接较为紧密，该区域的皮下排列更加纤维化，解剖过程更为艰难。在下颌骨水平的LMS沿线观察到一个强韧的骨-皮肤韧带：下颌韧带。这个韧带从骨头起源，连接颈阔肌到下颌骨，并在颈阔肌外标记出降口角肌(DAO)肌纤维和颈阔肌之间的边界。在进行神经调节剂注射时，LMS作为一个重要的解剖标志，有助于提高治疗的精确性和效果。
(图1)颅骨CT扫描的三维重建显示以下表面标志：鼻唇沟(黑色箭头)、唇下颌沟(红色箭头)和颏下沟(蓝色箭头)
(图2)左下面部的尸体解剖显示颏下隔(红色圆圈)和唇下颌沟(红色箭头)。
(图3)左下面部的尸体解剖显示颏下隔(红色圆圈)和唇下颌沟(红色箭头)。
(图4)左侧下颌骨和颈部的尸体解剖：皮肤(S)(第1层)和皮下脂肪(SF)(第2层)，暴露肌肉层(第3层)。DAO，降口角肌；白色星号，下颌韧带。
(图5)左侧下颌和颈部的尸体解剖：皮肤(S)(第1层)和皮下脂肪(SF)(第2层)，暴露肌肉层(第3层)，包括颈阔肌(P)和降口角肌(DAO)，暴露颏下脂肪(SPF)和深层脂肪(DF)(第4层)；白色星号，下颌韧带。
3
下颌袋畸形(jowl deformity)
体表标志
下颌袋畸形是指颊部区域的下方突出，其形成涉及颈阔肌、皮下脂肪和皮肤的组织移位，这种突出在头部标本直立时更常见，与年龄、性别或种族背景无关。
解剖关联
下颌袋畸形发生在下颌韧带后方，并且在咬肌前三分之一的前方。在移除皮下脂肪后，下颌袋畸形不再被观察到，这表明其形成与皮下脂肪有关。当对颈阔肌进行手动牵引时，发现下颌韧带前方的区域紧密附着在下颌骨的前缘，而在下颌韧带后方，颈阔肌与骨骼之间没有牢固的连接。
在颈阔肌的深层，可以看到不同量的深层脂肪，这些脂肪中嵌入了跨越下颌骨的面动脉和面静脉。在咬肌水平，观察到的深层脂肪量较少，颈阔肌直接覆盖在腮腺-咬肌筋膜上。因面神经-血管结构位于颈阔肌深部，在进行微创手术或治疗时，了解下颌袋畸形的解剖结构对于避免深层应用药物至关重要。
(图6)切除皮肤、皮下脂肪、颈阔肌暴露面静脉(蓝色箭头)、面动脉(红色箭头)、面神经下颌缘支(黑色箭头)后，对左下面部进行尸体解剖。白色星号，下颌韧带；DAO，降口角肌。
(图7)颅骨CT扫描的三维重建显示对比面动脉的走行过程(红色箭头)
4
面动脉(Facial Artery)的走向
面动脉是颈外动脉的一个分支，起源于颈动脉三角区域。在面部，面动脉沿着咬肌的前下边界斜向下行至口角，发出四个主要分支：下唇动脉、上唇动脉、鼻翼动脉和面动脉的末段--角动脉。面动脉在穿过下颌骨时，位于颈阔肌的深层，但在接近口角(modiolus)时变为皮下位置。在下颌骨水平，面动脉在面静脉的前方穿过，并在100%的观察案例中位于下颌韧带后方。
5
面静脉(Facial Vein)的走向
面静脉起源于眶下缘，作为角静脉的延续，斜向下行至下颌角，与下颌后静脉的前支汇合形成面总静脉。面静脉在穿过下颌骨时，始终位于颈阔肌的深层，并且在面动脉的后方，然后进入面静脉管。面静脉在面静脉管内更直接地向颅骨方向行进，而面动脉在颊间隙内则有更曲折的走向，向口角方向前进。
6
颊间隙(Buccal Space)内的血管分布
在颊间隙内，面动脉在不同的解剖位置发出水平唇颏动脉和/或下唇动脉。
7
皮下平面(Subdermal Plane)内的血管
使用逐层解剖方法，没有在皮下平面或覆盖在颈阔肌上的皮下脂肪中观察到主要血管。
(图8)左下面部尸体解剖显示皮肤皮下丛注射红色乳胶后
(图9)注射红色乳胶，露出肌肉层，包括颈阔肌(P)、降口角肌(DAO)和降下肌(DLI)。红色箭头表示了面动脉深至颈阔肌的过程，口角轴的后方面动脉向皮下运动(黑色圆圈)
(图10)颅骨CT扫描的三维重建显示面静脉(蓝色箭头)和下颌交叉处的面动脉(红色箭头)。#，腮腺；白色星号，咬肌；DAO，降口角肌；DLI，降下唇肌。
(图11)颅CT扫描的三维重建显示下颌交叉处对比面静脉(蓝色箭头)
(图12)下面部轴向MRI扫描显示下颌骨前三分之二的水平面。面动脉(红色圆圈)位于面静脉前方(蓝色圆圈)，深至颈阔肌(P)。SF，皮下脂肪。
8
面神经下颌缘支的走向
面神经下颌缘支从面神经的颈面干发起后，经过下颌角上方和咬肌后缘处，位置较为恒定。下颌缘支出腮腺位置距离下颌角为(10.36±0.41)mm，自腮腺浅出后的行径大体为走行于咬肌筋膜内，在咬肌前缘跨过面动脉，此位置比较恒定，未发现不与面动脉交叉的情况。下颌缘支最后分支支配颈阔肌、降口角肌、降下唇肌、颏肌。在下颌角区域，面神经下颌缘支的分支数量为1至5支，这表明存在一定的解剖变异。
面神经下颌缘支与面动脉的关系
面神经下颌缘支与面动脉交叉情况可以分为三种：下颌缘支位于面动脉浅面者占80%；位于深面者占10%；下颌缘支分两支经其浅面或深面夹持或环抱颌外动脉，然后合成1支，占10%。
面神经下颌缘支与面静脉的关系
面神经下颌缘支在100%的案例中，位于面静脉和面动脉的浅层，穿过面静脉管的顶部。
讨论
本研究的一个优势是使用总共72具非裔美国人的新鲜冷冻的头颅标本进行了大样本调查，其中32具为男性，40具为女性，男女比例接近。根据解剖结果，在仅考虑尸体解剖的情况下，颏唇下颌沟、下颌袋畸形和“双下巴”的形成没有性别差异。
1
关于唇下颌沟
在研究唇下颌沟(LMS)的形成时，我们的结果与先前的研究一致，这些研究报告了在面部表浅肌肉-腱膜系统(SMAS)、皮下脂肪和皮肤之间发生的皮下排列的变化。展示了两种不同类型的排列：一种类型(Ghassemi Type 1)位于LMS的外侧，有相对较小的纤维隔包围着脂肪细胞的结节；另一种类型的排列(Ghassemi Type 2)位于LMS的内侧，皮下脂肪由密集的胶原-肌纤维网包围着脂肪细胞。这种排列的变化，即皮肤与底层肌肉-腱膜层的松散附着与紧密附着，在年龄增长过程中导致软组织松弛时形成凹陷。LMS外侧的软组织向内侧和/或向下迁移，导致LMS的形成，并随着年龄的增长变得更加明显。我们没有在我们的解剖中发现任何深层的韧带或隔膜，如之前所建议的，这支持了通过皮下排列的变化形成这个沟的理论。
2
关于颏下沟
我们在所有解剖的头颅标本中发现了一个纤维粘连(颏下隔膜，submental septum)，它起源于下颌联合的后部，并插入皮肤。这种骨-皮肤纤维连接在样本中无论性别、年龄或种族背景都是独立的。我们的发现得到了临床上颏下区域脂肪过多的患者的表现的支持，其中这种粘连形成了颏下脂肪的前边界，位于颈阔肌深部，防止组织松弛或“双下巴”形成延伸到颏部。有趣的是，颏下隔膜连接了两个下颌韧带，这些韧带已知是真正的骨-皮肤纤维连接，因此，扩展了之前所做的解剖观察。
3
关于下颌袋畸形
在下颌韧带后方，面动脉和面静脉穿过下颌骨深部的颈阔肌，周围有不同量的深层脂肪。这种脂肪被显示为不与颊间隙内的脂肪相连，不受年龄增长的影响，也不与颊脂垫(Bichat's)相连。这种脂肪似乎具有保护功能，因为面动脉和面静脉在这里处于暴露位置，如果不适当固定以防止机械影响，它们容易受伤。由于颈阔肌在这里与下颌骨没有连接(由于下面的脂肪和血管)，它比下颌韧带前方或靠近下颌角的位置更能够移动。颈阔肌构成了覆盖其上的皮下下颌袋脂肪间隔和皮肤的基础，颈阔肌的下移导致覆盖组织的下移，导致临床上出现下颌袋畸形的外观。因此，下颌袋的形成是一个涉及颈阔肌、皮下脂肪和皮肤的过程。
根据我们的解剖结果，因为面神经-血管结构在颈阔肌深部，旨在治疗下颌袋畸形的微创手术应避免在下颌袋畸形的位置深层应用药物或能量。相反，应该进行浅表应用，即在颈阔肌浅层的应用风险较小。
结论
下颌组织的分层排列使得这个区域适合进行位于颈阔肌浅层的皮下和皮下脂肪治疗。面动脉和面静脉以及面神经的下颌缘支位于颈阔肌深部。皮下的剥离操作可能对唇下颌沟有益，因为不同类型皮下组织排列之间的边界被平滑化了。
声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。
