椭圆形或心形的脸是在中国大陆普遍受欢迎的脸型，其面部主要特征是弯曲柔顺的下颌轮廓线。因此，通过A型肉毒毒素(BTXA)注射咬肌来改善下颌线轮廓，一直以来都是受欢迎的治疗项目。据文献报道，正常男性在放松时咬肌厚10-15mm、咬紧时厚14-19mm；女性在放松时咬肌厚9-13mm、咬紧时厚12-15mm。结合这些数据和患者意愿，BTXA注射可以没有明显的禁忌症。通常情况下，该治疗方法安全、有效、微创，患者治疗后恢复速度快、治疗效果良好。BTXA咬肌注射大多数并发症出现在注射后2-4周内，并在12周内消失。面部松弛是其中的并发症之一，发生率为0.2%至2.3%之间。BTX治疗后，咬肌的体积会在短时间内收缩变薄，但在皮肤和软组织弹性降低的患者中，很可能会导致下颌松弛或面部下垂。针对上述问题，西京医院美容外科对27例平均年龄33.5岁(28y-41y)的BTXA注射咬肌后出现该并发症的女性患者进行了颈阔肌和降口角肌BTXA的治疗。患者在接受BTXA注射后2-4周(平均3.14周)出现面部松弛和下垂，并要求治疗改善病情。在进行治疗前，排除治疗禁忌症后，每个患者都常规进行知情同意书签署及面部照片拍摄。治疗注射方法如下图示：注射部位从耳廓前方至降口角肌外侧，沿下颌边缘每2cm标记一个注射部位，每个部位分1或2行注射1U至2U的BTXA，两侧面部进行同样方法的治疗；此外，在双侧降口角肌下颌附着部位注射1U至2U的BTXA。![]()
(图)黄色虚线表示提上唇肌的位置，有助于定位降口角肌的角度，蓝点表示注射点位；红点表示颈阔肌上的注射点位。
治疗使用的BTXA产品为Botox(艾尔建公司)或衡力(兰州生物公司)，每瓶为100U，均使用2.5mL 0.9%生理盐水进行稀释复溶。注射采用仰卧位进行，常规消毒后使用30G针头以45°向下进针，缓慢注射。治疗过程中要求患者发出“ee”的声音，通过观察嘴角是否对称地向下移动以确认降口角肌的注射剂量，对嘴角下降较多及下颌边缘下垂更重的一侧给予更高的治疗剂量。对治疗结果的评估分为患者自我评估及医生评估，使用的对比资料为术前及术后2周的正面及侧视图照片。患者的满意度评分标准为：非常满意(大于90%改善)、满意(改善50%至80%)、无变化(改善小于50%)或不满意(改善小于30%)。医生评估由一名未参与治疗的整形外科医生根据对比图像进行评分，标准为：显著改善(改善超过80%)、改善(改善30%至79%)、无变化(改善小于30%)或加重。![]()
(图)患者自我评价：96%的患者对其治疗结果感到满意。1例由于鼻唇皱褶没有显著改善，认为治疗结果不令人满意。
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(图)医生评估对所有患者均有显著改善
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(图)一例41岁女性，在咬肌注射BTX A3周后抱怨下颌加重、下垂，脸颊下垂，嘴角下垂。返院就诊后对其进行两侧颈阔肌和降口角肌(每侧25U)注射，在2周的随访中，患者面部下颌软组织松弛明显改善，鼻唇皱褶明显改善，下颌边缘轮廓清晰连续，患者对治疗结果非常满意。
考虑到咬肌厚度和皮肤弹性的个体差异，并不是每个接受咬肌注射BTXA的患者都会表现出面部松弛或下垂。如果患者年龄较大(尤其是35岁以上)，皮肤和软组织的弹性较低，在咬肌迅速体积减少后不会反弹，导致脸颊下垂。一些患者甚至出现更深的鼻唇皱褶和木偶纹，表现出面部松弛和衰老。颈阔肌是一种宽而薄的皮肤肌肉，通常起源于锁骨前部的胸部上部，并向上和内侧上升到面部。在某些情况下，颈阔肌插入颧骨，并在收缩时下拉面部和颈部的皮肤。因此，将BTXA注射到颈阔肌中，以削弱其肌力并提升面部下半部皮肤和软组织，改善面部的松弛程度。面部松弛下垂的结果通常出现在BTXA咬肌注射后的2-4周，在此期间咬肌体积减少的效果最明显。年轻患者的皮肤和软组织弹性更佳(特别是25岁以下的患者)，其出现面部松弛的情况通常可能会在2个月内自行改善。对于此类患者，建议等待2个月时间再考虑治疗以减少抗体产生的风险；对不能忍受并发症或出现焦虑症状的患者则可立即接受治疗，但强烈建议在尽可能长的注射间隔内进行最低有效剂量的注射。针对面部松弛的问题主要表现在下颌区域，因主诉不是颈部皱纹或颈阔肌条索，因此本研究注射在下颌线主要是针对下垂的面颊。颈阔肌位于下颌骨缘的表浅，注射时避免垂直进针而是以45°斜行进针以确保药物输送到目标肌肉。颈阔肌附着能到达颧部区域，为了避免影响颧大肌和颧小肌导致面部表情不自然的结果，建议治疗位置不能过高，应尽可能沿下颌缘分布。此外，注射部位过高不能改变下颌骨区域上升和下拉肌力之间的平衡，因此达不到矫正下垂的目标。据文献报道，不同的稀释浓度也会影响药物的扩散区域。在需要等量单位BTXA的前提下，低浓度稀释主要注射更高体积的液体才能实现治疗目的，但这会导致更大的扩散范围、受影响的区域更大，增加口角歪斜等并发症发生的风险，影响患者的表达及对治疗的满意度。因此，较少的稀释有助于减少扩散范围并限制药物活跃的区域，降低并发症的发生，治疗中建议使用2.5mL 0.9%生理盐水稀释100U的BTXA(2U/0.05mL)。影响治疗结果的另一个因素是施加在注射器活塞端的推力，推力越大药物扩散铭记就越大。为了尽量减少毒素的过度扩散，应缓慢注射药物。综上所述，在本研究中，使用BTXA注射治疗来缓解之前向咬肌注射BTXA后出现的面部松弛下垂现象。这种治疗方法提高了下半面部的软组织，改善了脸颊的曲线，并收紧了下颌的轮廓，是一种安全、简单、有效的方法。全文参考文献：
1.Yue Yin, Tong Li, Chunfang Wang, Qiaoxin Ma, Xing Fan.Treatment of Facial Flaccidity and Sagging after Botulinum Toxin A Injection into the Masseter. Plast Reconstr Surg. 2023 Mar 1;151(3):521-525. doi: 10.1097/PRS.0000000000009909. Epub 2022 Nov 19.2.Reis Durão AP, Morosolli A, Brown J, Jacobs R. Masseter muscle measurement performed by ultrasound: a systematic review. Dentomaxillofac Radiol. 2017;46:20170052.![]()
