皮内注射改善细纹，除了产品性能需要满足条件外，合适的注射方法同样重要。
前文回顾
上一篇我们解析了改善细纹皮内填充产品需要具备的科学属性，接下来继续介绍皮内填充的注射方法--Blanching泛白注射技术。
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用于细小皱纹注射的泛白技术命名原因
该技术最早是于2011年又欧洲医生提出并发表，本参考论文作者(P.M.)在过去7年多的时间里对800多名患者使用了该注射技术，并且没有发生重大不良事件。对于该技术的命名云隐很简单：在治疗过程中，临床医生会观察到注射区域变白。文章作者认为，变白不是由血管收缩引起的，而是因为凝胶接近皮肤表面的呈现透明外观；变白的其他原因可能包括组织扩张和血液置换。变白是短暂的，临床注射中一般在10分钟内就消失。
(图)使用泛白技术，注射区域立即变白，沉积内聚多密度透明质酸凝胶。这种效应通常会在10分钟内缓解。
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注射技巧
执行泛白注射技术时，应使用30G½英寸长的针头。针头的放置几乎与皮肤平行，以便针头的穿透角度不超过12度。本研究中使用的针头直径为0.3毫米(300微米)。为了确保材料的表浅或皮内放置，研究人员发现最好能够在注射时观察到针管轮廓。在这种变白技术中，斜面可以向上或向下。但对于皮肤菲薄患者，针尖斜面朝下放置可能限制了填充物表浅的放置；对于皮肤较厚患者，可以将针尖斜面朝上放置。
泛白注射不是连续的逆行线状注射，而是讲多个穿刺点非常接近地注射在一起，导致微小的等分沉积。如此，在接近皮肤表面的注射会形成一个小皮丘，一旦形成第一个小皮丘，接下来必须在第一个皮丘边缘进针以创建第二个。如上所述，在皮肤表面下方继续进行多次穿刺，直到CPM凝胶(Belotero Balance)安全将皱纹消除。注射后应在注射部位完成塑形，以确保最终修正平滑。
(图)临床治疗时注射内聚多密度透明质酸凝胶的角度
(图)泛白技术注射的进针角度以及CPM凝胶皮内小等分沉积示意图
以下视频展示了用于皮下面颊部细纹的表层泛白注射技术：针头与皮肤表面成锐角，针头的中心部分靠在皮肤上以稳定它。注射采用逆行连续穿刺技术，注射点的皮肤暂时变白表明填充剂的皮内放置。注射时用辅助手的手指垂直于细纹拉伸皮肤，有助于皮内放置。辅助注射设备在执行多个表层连续穿刺时可以防止手动疲劳，因此微针或微通道设备也可能有用，但研究者不认为使用钝头可以实现真正的皮内植入。
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关于丁达尔效应
对于皮肤细纹而言，选择一种合理的填充剂产品至关重要，这种产品放置于皮肤的真皮的浅中层时不会引起结节或丁达尔效应(Tyndall effect)。研究者通常会向1mL的Belotero Balance中加入0.1-0.15mL的利多卡因，此操作目的除了减少注射疼痛外，还会略微降低产品的粘度，使其能够轻松通过32G或30G针头挤出。对于下眼睑和其他皮肤菲薄的区域，表皮和真皮的总厚度小于32G针头从尖端到斜面的距离，因此不可避免会由一些填充剂被沉积在皮下浅层组织及肌肉或脂肪中。
(图)丁达尔效应：Tyndall效应是指当胶体颗粒(如透明质酸填充剂中的颗粒)散射入射光时，会产生一条可见的光束，这种现象在皮肤表面尤为明显，尤其是在光线直射的情况下。在美容应用中，Tyndall效应可能导致不自然的蓝色或灰色阴影，影响美容效果。
为了限制丁达尔效应的出现，一些医生选择将透明质酸更深层地注射到皮下层。相比之下，根据研究者对CPM凝胶进行表浅注射的临床经验，没有观察到丁达尔效应。在2011年，Flynn及其同事展示了与Restylane和Juvéderm相比，Belotero的真皮整合有所改善，当使用Belotero时，没有明显的光学隔离的透明质酸沉积。该文章证明了当使用双相产品时，真皮下有大面积的透明质酸存在，允许光线折射。
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超声及组织学表现
基于超声图像和测量，有关针头的位置有两个发现：第一是穿刺角度非常接近理论中提到的角度(≤10-12°)。在矢状视图中，针头穿刺的角度平均为166.8°或13.2°，这取决于考虑的针头侧面(即朝向表皮或远离皮肤表面)，极值从169°(或11°)到165°(或15°)。
第二个发现是针尖穿透到真皮的深度变化相当大，从0.083mm(83μm)到0.4mm(400μm)，计算出的平均深度穿透值为0.205mm(205.5μm)。这意味着根据计算，针尖很好地位于网状真皮的上1/3部分，具体来说针尖位于网状真皮表层。
(图)注射后立即进行超声图像，针仍在位。CPM凝胶在注射部位呈长圆形、边界光滑、清晰、规则。皮丘本身充满了整个真皮层但渗漏到真皮下。
在超声成像中，CPM凝胶与周围真皮组织相比是等回声的，真皮层看起来与未经治疗的真皮相似。凝胶分布在真皮的全厚度上，并且无论时横向还是矢状面，注射皮肤/未注射皮肤交界处没有产生锐角阴影。这种缺乏阴影的情况使研究者推测周围几乎没有或没有炎症反应，植入物周围区域也没有密集颗粒，这可能意味着植入物的即时生物整合。本研究发现支持了早期对具有CPM凝胶进行组织学研究中发现的“组织形态学反应无炎症”。
此外，无论使用哪种染色(苏木精-伊红、Alcian蓝或胶体铁)，CPM凝胶都一致分布在网状真皮的全厚度中。：它均匀分布，伴有轻微的非特异性炎症，包括围绕毛细血管的一些淋巴细胞。
(图)CPM凝胶注射后8天，透明质酸占据网状真皮的全层，分布均匀，有轻度非特异性炎症(毛细血管周围只有少数淋巴细胞)(苏木精和伊红)。
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临床案例展示
(图)左侧为注射前，右侧为注射后30分钟，使用Belotero Balance对眉间纹和前额的细纹进行表浅泛白注射技术处理。
(图)一位55岁的白人女性在真皮浅表用0.10mL内聚多密度透明质酸凝胶注射后2周。
(图)一名60岁白人男性在下颌线的浅表和中层接受了0.25mL内聚多密度透明质酸凝胶注射后21月。
(图)一名49岁白人男性接受在眉间、前额和鼻唇皱褶进行2mL内聚多密度透明质酸凝胶注射后4周。
(图)一名31岁的东印度男性接受了鼻唇褶皱真皮浅层每侧0.25mL的内聚多密度透明质酸凝胶注射后15个月。
(图)蓝色区域为Belotero Balance注射部位
(图)分层“三明治”式植入CPM凝胶(Belotero Balance)和羟基磷灰石填充剂(Radiesse)注射前(左侧)和注射后(右侧)。表浅和深层容量补充的结合解决了细纹和面部轮廓问题，并在静态和动态时都呈现出自然的外观。
总结
皮肤细纹是Belotero Balance的治疗目标。皮肤细纹的出现代表了真皮体积和组织质量损失的最终阶段，表层容量补充确实是最合适的治疗方法。为了实现真正的表浅皮内注射，针头必须正确放置。狭窄的深度使得泛白技术只能使用30G½英寸或更细的针头。医生必须使用非常接近的多点穿刺方法进行皮内放置，而不是与透明质酸注射到中层和深层真皮相关的传统逆行方法。
由于其均匀分布和低G'特性，CPM凝胶适合使用本文描述的泛白技术进行非常表浅的皮内注射，几乎没有丁达尔效应的风险。在研究者的临床实践中，每个治疗区域注入的CPM凝胶用量非常少。每条皱纹的低容量意味着可以治疗许多区域，从而实现整体的改善效果和提高患者满意度。
全文参考文献：
1.Patrick Micheels，Didier Sarazin，Stéphanie Besse, Hema Sundaram，Timothy C Flynn. A blanching technique for intradermal injection of the hyaluronic acid Belotero. Plast Reconstr Surg. 2013 Oct;132(4 Suppl 2):59S-68S. doi: 10.1097/PRS.0b013e31829a02fb.
2.Hema Sundaram，Steven Fagien. Cohesive Polydensified Matrix Hyaluronic Acid for Fine Lines. Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5 Suppl):149S-163S. doi: 10.1097/PRS.0000000000001835.
3.Bezzola A, Micheels P. Esthélis, hyaluronic acid of Swiss design. First complete study of the physicochemical characteristics and clinical trials. (English version) J de Med Esth Chir Derm. 2005;125:11–20.
4.Micheels P. Presentation of the “blanching” technique. Paper presented at: Merz Aesthetics European Experts Summit. November 25, 2011; Berlin, Germany.
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