Hey guys，肉毒毒素注射是医疗保健提供者经常为各种美学适应症进行的微创手术，包括面部皱纹、面部轮廓、皮肤质量改善和过度出汗等。事实上，根据美国整形外科学会的数据，用于美容适应症的A型肉毒毒素注射是美国排名第一的微创美容手术。有趣的是，在用同一根针反复注射后，需要更大的力量来实现皮肤穿透。通常，这是由于针变得“钝”或不那么锋利。当特定组织平面被定位时，穿透和穿过真皮所需的力增加可能会导致注射精度降低。之前通过扫描电子显微镜（EM）分析表明，在反复注射软组织填充剂后，针尖会明显变形。迄今为止，还没有发表文献分析组织引入和再引入对肉毒毒素注射针的影响。确定重复使用的肉毒毒素注射的针头是否会因长期使用而损坏，可以通过通知从业者更频繁地更换针来改变临床实践。肉毒毒素制造商建议在出于美学目的进行治疗时使用30G-33G针头。也许通过更频繁地更换针头，可以减少对每个针尖的损伤，因此，让针头进入皮肤所需的力也会更小，从而提高肉毒毒素治疗的精度。这也可能提高患者的舒适度。出于这些原因，作者试图深入了解在肉毒毒素注射过程中何时更换针头这一经常被问到的临床问题。
材料和方法
研究样本
在美国佛罗里达州科勒尔盖布尔斯的南佛罗里达州皮肤协会，由经验丰富的医生对连续接受治疗的患者进行注射程序。在表面麻醉约20-30分钟后，按照标准操作程序对患者进行面部除皱和皮肤质量治疗。收集了这些注射程序中使用的针头，并使用EM成像进行了进一步研究。
调查的针头
共使用了三种不同尺寸的针，并通过EM成像进行了进一步研究：30G×1/2英寸（0.3×12毫米）（K-Pack II®Terumo Europe，Leuven，Belgium），31G×5/16英寸（8毫米）（BD UltraFine™，Franklin Lakes，New Jersey，USA），32G×1/2（0.26×13毫米）（TSK Laboratory，Tochigi，Japan）。注射程序后仔细收集所有针头，以确保针尖仅在肉毒毒素程序中接触患者，但在典型的肉毒毒素重建程序后收集的两根针头除外。对于每种针型，额外使用了一根以前未使用过的新针进行EM成像；这根针可以作为参照组。
注射程序
每位患者均按照标准做法获得了美容治疗的知情同意。肉毒毒素在四个不同的美容部位给药：前额、眉间、外眦和中面部/脸颊。治疗区域用酒精进行准备，患者按照以下护理标准进行治疗。所有注射程序均使用锐针进行。用于治疗患者的特定肉毒毒素包括Botox®（Allergan，加利福尼亚州欧文市）、Dysport®（Galderma，FortWorth TX）、Xeomin®（Merz，Raleigh，NC）和Jeuveau®（Evolus，Newport Beach，CA）。对于100 U小瓶（Botox、Xeomin、Jeuveau）和300sU小瓶（Dysport），使用的重建体积为2.0 mL的眉间纹（GFL）和鱼尾纹（LCL），以及5.0 mL的额纹（FHL）和脸颊。无并发症报告，所有患者均耐受良好
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额纹（FHL）的治疗
将肉毒毒素注射到额肌中，用上述30G、31G和32G针治疗FHL。将针垂直于皮肤表面引入并推进肌肉内平面，在那里将毒素注射在1-2.5 U onabotulinumtoxinA/incoblotulinumtozinA/prabobotulinumtocinA等分试样或3-7.5 sU abobotulinumtoxinA等分试样中。在该区域注射时没有与骨骼接触。在进行了三次这样的注射后，将针头从注射器中取出并收集。同样的注射技术又使用了两次，在5次和10次注射后又收集了两根针。
2
眉间纹（GFL）的治疗
用上述30G、31G和32G针将肉毒毒素注射到眉间复合体（降眉间肌、内侧皱眉肌、外侧皱眉肌）中。在治疗GFL时，将针垂直于皮肤表面引入，并推进到肌肉层，在那里将毒素注射到2.5-5.0 U onabotulinumtoxinA/incoblotinoumtoxinA/prabobotulinumtozinaAliquots或7.5-15 U abobotulinumtoxinA等分试样中。在进行了三次这样的注射后，将针头从注射器中取出并收集。再次使用相同的注射技术两次，并在5次和10次注射后收集了两个相同规格的针头。对30G、31G和32G针重复整个序列。
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鱼尾纹（LCL）的治疗
用上述30G、31G和32G针将肉毒毒素注射到眼轮匝肌中。将针头以大约30度的角度引入皮肤表面，斜面向上，并推进到直接的皮下平面，在那里将毒素注射在1-2.5 U onabotulinumtoxinA/incoblotulinumtoxinA等分试样或3-7.5 U abobotulinumtoxinA等分试样中。在进行了三次这样的LCL注射后，将针头从注射器中取出并收集。再次使用相同的注射技术两次，在5次和10次注射后又收集了两根针。对30G、31G和32G针重复整个序列。
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中面部/脸颊的治疗
使用上述30G、31G和32G针将肉毒毒素注射到中面部/脸颊区域，以改善皮肤质量。将针头大致平行于皮肤表面引入，斜面向上，并推进皮内平面，在皮内平面将毒素注射到1-2.5 U onabotulinumtoxinA/incoblotulinumtozinA/prabobotulinumtocinA等分试样或3-7.5 U abobotulinumToxinA等分试样中，在皮肤中产生皮丘，皮丘在几分钟内自发消退。在进行了三次这样的注射后，将针头从注射器中取出并收集。再次使用相同的注射技术两次，在5次和10次注射后又收集了两根针。对30G、31G和32G针重复整个序列。
电子显微镜成像和分析
每个收集的针头（面部注射后）都安装在扫描电镜标本架上，并在美国佛罗里达州迈阿密市迈阿密大学制造设施BioNIUMNan的JEOL JSM7100F Feld发射扫描电镜中成像。放大倍数从100倍到2000倍不等。显微镜在1 kV下操作，光斑尺寸为4，工作距离约为10 mm。然后将图像数字化捕获为“.tif”文件。共生成了45张EM针尖图像。使用ImageJ照片分析软件（美国国立卫生研究院，马里兰州贝塞斯达）处理产生的EM图像，以进行后续评估。考虑到图像角度的差异，每个针尖的内外轮廓上都覆盖了一个椭圆形，勾勒出斜面。利用每张图像中存在的参考标准长度来补偿图像放大倍数的变化，为每张EM图像手动确定内外周的直径。这两种直径都用于计算为每个EM图像量身定制的有效针表面积。然后将变形面积计算为完整针尖和变形针尖之间的比率，并计算相应变形的百分比，以考虑不同的针尺寸（30G、31G和32G）。
统计分析
感兴趣的变量是变形百分比、针头尺寸和注射次数。变形百分比表示由于其与针尺寸的关系而调整的值：较小尺寸的针可能会显示较小的绝对变形，但在调整到针尺寸后可能会有较大的百分比。使用SPSS Statistics 25（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计分析，概率水平≤0.05的结果被认为具有统计学意义。
结果
一般观察
本研究共调查了45个针尖。其中，n=5为对照组（每种针头尺寸：30G、31G、32G各一个），n=1在接触肉毒毒素产品的玻璃瓶内部后进行研究，n=1是在将针尖穿过神经调制器产品的橡胶塞后进行研究的。注射程序结束后，立即对注射器的所有针头进行目视检查。大体检查未发现针尖变形。当以二维椭圆形面积测量时，30G针尖的相关尺寸为202 819μm2，31G针尖为163 418μm2，32G针尖为138 341μm2。
调查“对照组”的针尖
对照组（=未使用）针尖的平均变形百分比为4.61%（7.0）[范围：0.40–18.48]。对照针穿过橡胶塞（没有任何连续的美学注射）的测量变形为5.46%。对照针接触玻璃瓶内部一次（未对患者进行任何美学注射）的测量变形为4.36%。
图1
注射面部区域
当比较注射的各种面部区域（前额、眉间、眶周和中面部）时，注射3次（p=0.220）或5次（p=0.071）时，变形百分比没有统计学上的显著差异。在10次时，注射眉间纹后显示的最大损伤存在统计学上的显著差异（p=0.044）（38.4%（10.3）[范围：27.7-48.]），其次是眶周（27.9%（2.6）[范围∶20.0-30.9]）、前额（27.5%（0.4）[范围；27.0-27.9]）和中面部（23.1%（2.4）[范围：20.9-25.6]）（图1-3）。
图2
变形程度
平均而言，与目标面部区域无关，3次注射程序的平均变形百分比为14.8%（8.9）[范围：5.8-38.3]，5次注射程序为19.6%（8.2）[范围∶11.2-40.8]，10次注射程序中为29.2%（7.5）[范围：20.9-48.3]，p<0.001（图4和图5）。在计算每个针尖面积的受损针尖区域数量时，发现在3次注射4.18（1.4）[范围：2-6]的位置，在5次注射4.75（1.4）[范围：2–7]的位置，以及在10次注射5.58（1.9）[范围∶3–10]的位置，受损位置的p值均小于0.001（图6和图7）。平均而言，30G针在上述注射过程中显示出20.3%（11.0）的变形[范围：1.0-39.4]，而31G针平均显示出18.8%（13.3）[范围：3.6-48.3]的变形，32G针显示出16.9%（10.6）的变形（范围：0.4-36.5]，组间差异p=0.753）。在计算每个针尖区域的损坏针尖区域数量时，发现30G针平均显示4.93（1.8）个位置[范围：1-8]，31G针平均表示4.38（2.2）个位置（范围：1–10]，32G针平均显示3.64（1.9）个位置，p=0.241。
图3
讨论
电子显微镜成像已被用于研究各种医疗环境中的针头，包括针灸、牙科手术和脊髓麻醉。据作者所知，这是第一项使用EM成像研究面部肉毒毒素注射后针头变形的已发表研究。结果显示，无论大小，针尖在多次注射后都会越来越变形。EM的使用允许检测针尖的微观结构损伤，这些损伤肉眼无法察觉。统计分析显示，治疗GFL对肉毒毒素注射器针尖的机械损伤最为显著。这可能是因为治疗GFL需要通过无毛皮肤肌肉注射肉毒毒素并进入致密肌肉。相比之下，治疗LCL和FHL涉及向不太结实的肌肉进行浅层注射，而出于皮肤质量目的的面中部注射则置于皮内。
图4
关于针的尺寸，观察到最小的32G针的变形量（每表面积的百分比和损坏区域）最小，其次是31G针和30G针。尽管这一趋势没有达到统计学意义，但值得注意的是，人们会认为表面积最小的针头最不可能承受皮肤穿透的机械损伤和剪切应力。注射者应牢记这一点，并考虑使用直径较小的针头进行肉毒毒素注射。根据这些发现，作者建议进行面部肉毒毒素治疗的医生在注射3-5次后更换针尖。通过改变针尖，实现皮肤穿透所需的力较小，这可能会提高精度。为了安全和有效，这可能需要将肉毒毒素分装到几个不同的注射器中，并附上针头。有人可能会说，重复使用同一根针可以节省成本，减少针头对环境的影响。尽管如此，根据作者的研究所证明的针头损伤程度，作者建议在插入3-5针后使用新针头。
图5
由于非标签肉毒毒素治疗皮肤质量的增加，这项研究的结果在临床上越来越重要。据报道，通过在面部以网格状方式进行多次小体积（约0.05 mL）皮内肉毒毒素注射，可以改善毛孔大小、油性、痤疮/酒渣鼻和多汗症。这些注射方法都没有为注射器在治疗过程中更换针头的频率提供指导。肉毒毒素注射深度的精度会对治疗的临床结果产生影响。例如，一项半面FHL治疗研究表明，深层肌肉注射对前额运动的影响更为深远，而浅层注射的肉毒毒素对额肌的影响较小。将变形针引入皮肤所需的增加的力阻碍了注射器针尖放置深度的精度。在治疗GFL的外侧皱襞时，需要增加力以实现皮肤穿透的变形针将是不利的，使用钝针时，医生可能会无意中将针推得更深，并将产品输送到交叉的额肌或上提睑肌。
图6
有趣的是，对照组的针头在没有注射到皮肤中的情况下就已经表现出一些变形。这可能是由于针头的生产、运输和搬运过程对针头表面造成了一些小损坏。当然，这是使用这些针头的医疗专业人员无法控制的；然而，这确实是提供者应该注意注射次数对针头完整性的影响的另一个原因。作者研究的一个局限性是，作者使用了几名患者来获取针头，而不是对一名患者进行所有注射，这将有利于最大限度地减少皮肤厚度的变化。这是出于实用性的考虑；此外，从几个患者那里注射和获取针头（与标准化的实验室环境相反）反映了大量临床美学实践中的日常操作。作者研究的另一个局限性是作者研究中分析的针头数量少；这是因为作者的调查完全是自筹资金的。第三个局限性是作者的研究中缺乏对客观患者疼痛评分的测量。这无疑是未来研究的一条途径，因为据传，随着单针注射次数的增加，患者的不适感也会增加。
图7
结论
作者的研究结果支持了人们的假设——针头刺入患者皮肤的次数越多，造成的机械损伤就越大，其材料完整性就越受到损害。据作者所知，这是首次利用EM为反复注射肉毒毒素后针尖变形提供客观证据的研究。当肌肉注射和连续注射三次以上时，这种机械损伤最大。作者的目标是让医生了解重复注射肉毒毒素对针头变形的影响，并考虑重复使用针头的临床意义，特别是对肉毒毒素注射精度的影响。
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参考文献
1. Akintilo L, Green JB, Kaufman J, Ghane-Motlagh B, Freytag DL, Frank K, Alfertshofer M, Cotofana S. When to change needles during neuromodulator injections-An electron-microscopy investigation into needle tip deformation. J Cosmet Dermatol. 2024 Nov 5. doi：10.1111/jocd.16506. Epub ahead of print. PMID：39499618.
