临床上进行BTXA咬肌注射治疗，通常的经验下医生都建议求美者术后减少咀嚼运动以避免术后的不良感受。今天分享一个反常识的医学证据，先说结论：BTXA咬肌注射治疗后加强咀嚼运动，能够有效延长咬肌恢复至其原体积的维持时间。本研究作者来自上海是第九人民医院整复外科，研究样本量为98名患者(男17女81)，年龄为16-49岁(平均年龄28.1±6.9岁)。患者被随机分成2组(1组和2组)。所有患者单侧均分别接受经皮咬肌内注射BTXA(产品信息未披露)35 U，使用器械为1mL注射器和26G长0.5英寸的锐针，注射位点如下图示。![]()
(图)BTXA注射点的选择如下：画出耳垂与口角连线，下颌边缘轮廓线，并通过触诊确定咬肌的前后边缘，此范围内将咬肌分为4个象限。注射点选择在底部靠外侧的四分之一区域(IV)。咬肌的连续超声检查部位为口角与耳垂连线和下颌缘轮廓线的中间平行线处。
注射治疗后，第1组患者被要求加强咀嚼运动(每天以最大咀嚼强度咀嚼固体食物、口香糖或墨鱼2小时以上)，直到咬肌的体积达到最大减少后停止并改变饮食习惯。第2组患者治疗后和第1组患者咬肌体积开始恢复阶段均被要求正常软性饮食，以减少咬肌的咀嚼运动(每天用磨牙咀嚼固体食物需＜0.5小时)。为评估和比较长期的临床效果，研究对患者进行拍照、随访及采用超声和计算机断层扫描(CT)对两组的客观指标(包括咬肌厚度、横截面积、体积值)进行测量，平均随访时间为16±2.3个月(至少15个月)，记录注射后1、2、3、4、6、9、12个月的数据。此外，在注射前和注射1、3、6、9和12月，研究重点对咬肌和颞肌的厚度(收缩和松弛状态下)进行了超声测量。咬肌的测量位置如上图所示，探头平行于下颌缘；颞肌的测量探头平行于前发际线1cm的颞区进行。所有的测量均来自于肌肉的横断面扫描。在BTXA注射后，随访期间选择同一时间点，对患者进行全头颅的三维CT扫描，并通过相关软件进行三维重建，以计算咀嚼肌肉(咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌)的体积。![]()
(图)咀嚼肌的三维图像重建并测量肌肉体积：(A)咬肌；(B)颞肌；(C)翼内肌；(D)翼外肌。
随访期间记录患者对术后肌肉体积变化程度的满意度，评分标准为从0-3(0=差或无变化，1=良好，2=非常好，3=优秀)。在96.9%的病例中，患者评估其结果令人满意，并在注射6个月后其外观有所改善。![]()
注射前超声测量的平均咬肌厚度左侧为13.76±2.1mm，右侧为14.10±1.75mm，左右颞肌平均厚度分别为8.2±1.8mm和8.3±1.7mm。治疗前两组间肌肉厚度无显著性差异。超声测量第1组和第2组患者咬肌的最大减少量分别为3.3±0.8mm和3.4±0.7mm，最大减少幅度分别为30.2%和31.1%。两组患者在咬肌达到最大缩小前的早期阶段，肌肉减少差异无统计学意义。然而，第1组患者在后期咬肌再肥大的持续时间明显长于第2组患者。(图)在BTXA注射前后分别对咬肌和颞肌进行超声测量其厚度：(A)和(C)显示注射前咬肌(13.10 mm)和颞肌(5.80 mm)肌肉厚度；3个月后，分别用(B)和(D)重新测量咬肌(8.35 mm)和颞肌(7.90 mm)的肌肉厚度。
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(图)两组患者分别在注射后1、2、3、4、6、9、12个月的满意度评分：得分为0=差或无变化，1=好，2=非常好，3=优秀。
注射后6个月，第1组和第2组的咬肌减少率分别为25.3%和19.3%，注射后12个月分别为18.0%和7.8%，两组间差异有统计学意义（p <0 .01）。![]()
(图)第1组和第2组咬肌厚度和体积减少的百分比，见折线图和直方图。注射后3~4个月咬肌减少最大，在此阶段前两组间差异无统计学意义。然而，1组咬肌减少的持续时间明显长于2组。
两组患者注射后的三维CT重建图像均可见双侧咬肌体积明显缩小，但1组咬肌再肥大的持续时间明显长于2组。第1组患者的其他3块咀嚼肌(颞肌、翼内肌、翼外肌)体积明显增加，第2组则略有减少或无明显变化。咀嚼肌体积变化百分比的平均值见下表。单次进行BTXA咬肌注射治疗后，患者的咬肌再肥大和颞肌增大是一个同时并存的长期过程。这一过程导致了患者面部轮廓的美学重塑，患者具有更饱满的颞部和更细长的下面部轮廓，这种现象在第1组患者中表现尤为显著。![]()
(图)一个患者单次注射BTXA和长期随访效果显示：(A)注射前，(B)注射后3个月，(C)注射后 6个月，(D) 注射后12个月。咬肌复位时间延长，颞肌扩大。通过BTXA注射结合故意加强咀嚼肌运动，进一步重建了面部轮廓的美学。红线表示注射前的面部轮廓，黄线表示不同随访时间点的面部轮廓。
整个研究过程BTXA注射后无相关性全身并发症，所观察到的不良反应均为轻微、暂时的局部症状。根据既往文献的报道，咬肌体积通常在注射BTXA后第2周开始出现萎缩，最大减少通常发生在第2至第4个月之间，之后肌肉功能开始恢复，6个月后恢复到治疗前的状态。大多数医生建议患者在注射BTXA后减少咀嚼运动以延长咬肌再肥大的持续时间。然而，为了增强其他咀嚼肌的功能，本文作者建议患者在咬肌失神经萎缩阶段加强其咀嚼运动。根据本文的研究结果，咬肌再肥大一般开始于注射BTXA术后3个月，两组间差异无统计学意义。而注射后6个月，第1组患者咬肌的厚度和体积平均下降百分比分别为25.3%和19.7%，第2组患者分别为19.3%和10.4%，两组间差异有统计学意义。在注射第9个月和第12个月后，第2组的咬肌几乎完全恢复至术前状态；而在第1组患者中，肌肉厚度的平均下降比例分别为19.1%和14.4%，体积的平均下降比例分别为18.0%和11.0%。这表明，在注射BTXA后，当咬肌处于失神经和萎缩阶段时，在有目的地加强其他咀嚼肌后，咬肌再肥大的持续时间可以维持较长的一段时间。以上研究结果进一步表明，咀嚼肌是一种协同的肌肉群，集体控制咀嚼的动作，包括上下颌骨向前、向后和横向向上等运动。他们相互收缩或放松，以张开或关闭口腔。注射BTXA后，咬肌发生去神经萎缩，导致功能暂时下降或丧失。因此，为了保证正常的咀嚼活动，必须加强其他咀嚼肌的功能，以补偿咬肌的萎缩。本研究中的数据测量证实了这一理论假设，第1组患者在BTXA注射3个月后，颞肌、翼内外肌体积增加的百分比分别为160.0%、142.1%和156.7%。为了避免第1组患者咬肌的加速再肥大，当超声检测发现咬肌开始出现体积恢复的第一时间，停止咀嚼运动的强化训练。然而，由于其他咀嚼肌仍处于代偿性膨胀期，咬肌的再肥大明显减慢。因此发现在注射后第9个月和第12个月的数据中，第1组患者咬肌的再肥大持续时间明显延长。综上所述，本研究结果为BTXA注射治疗咬肌肥大提供了新的思路。在注射BTXA后，故意加强咀嚼肌运动，可以延长咬肌再肥大的持续时间，同时使其他咀嚼肌出现代偿性肥大(特别是颞肌)。因此，这种方法应该被认为是重新塑造面部美学轮廓的首选治疗选择。全文参考文献：
Jiao Wei，Hua Xu，Jiasheng Dong，Qingfeng Li，Chuanchang Dai.Prolonging the duration of masseter muscle reduction by adjusting the masticatory movements after the treatment of masseter muscle hypertrophy with botulinum toxin type a injection.Dermatol Surg. 2015 Jan:41 Suppl 1:S101-9. doi: 10.1097/DSS.0000000000000162.
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