Hey guys，红斑性肢痛症是一种罕见的皮肤病，被认为是神经性疼痛和微血管功能障碍的皮肤表现，其特征是强烈的皮肤烧灼感、发热和红斑。从机制上讲，症状归因于SCN9A的功能获得性突变，SCN9A是一种编码Nav1.7钠受体的基因，可导致伤害性神经元变得过度兴奋并释放P物质、神经激肽A和降钙素基因相关肽（CGRP）神经肽。此外，促炎剂如前列腺素、白三烯、血清素、缓激肽、组胺和细胞因子进一步使伤害感受器变得敏感。1由于其病理生理学涉及多种疼痛和炎症调节剂，治疗通常需要多模式、逐步的方法，但即使如此，某些病例仍然难以治愈。
病例报告
一名40多岁的健康白人女性患者因面部和四肢出现持续10至15年的、与红斑性肢痛症一致的间歇性烧灼性皮疹而来到作者的学术中心接受进一步治疗。她的耀斑每周出现4-5次。先前失败的治疗包括几种口服和外用药物：秋水仙碱0.6毫克，每天两次，色甘酸200毫克（10毫升），每天4次，羟嗪250-300毫克，每天3次，加巴喷丁300毫克，每天3次，己酮可可碱400毫克，每天3次；复方阿米替林2%/氯胺酮1%；和复合加巴喷丁6%外用乳膏，这些都没有降低她发作的频率或严重程度（图1）。最终，她接受了加巴喷丁1200毫克，每天3次，苯海拉明100毫克，每晚，西替利嗪20毫克，每天两次，以及外用羟甲唑啉乳膏进行治疗，但仍然每周都会出现症状。由于耀斑的持续性和不可预测性，她的生活质量受到影响，她表示希望更好地控制症状。
图1.：患者在两次不同的情况下出现面部活动性红斑性肢痛症
在随访中，患者报告在眉间和额肌注射肉毒毒素治疗头痛后，红斑性肢痛症状局部缓解。因此，作者决定尝试全脸注射超稀释肉毒毒素。治疗前获得知情同意。作者将含有15%利多卡因和5%丙胺卡因的复方软膏局部涂抹在治疗部位30分钟。注射前，作者除去表面麻醉剂并用葡萄糖酸氯己定清洁皮肤。将50单位(U)的肉毒毒素小瓶用5mL盐水稀释，得到每0.1mL溶液1U的等分试样。作者以1cm网格图案注射浅层真皮，每次注射0.5U(0.05mL/cm2）沿着额头、脸颊、上唇、下巴和颈部总共50 U（100个注射点位）。患者对肉毒毒素注射的耐受性良好，有轻微的针状出血。在1个月的随访中，她报告治疗后没有出现不良副作用，最引人注目的是，治疗后2周面部红斑完全消失（图2）。在14周的随访中，她报告面部红斑持续消退。
图2：全脸接受超稀释BoTNA后4周进行随访的患者。肉毒毒素，肉毒杆菌毒素A。
讨论
红斑性肢痛症具有复杂的病理生理学，多种神经调节物质参与其症状的发作。患者通常需要多种联合治疗才能控制症状。作者的患者接受了多模式治疗方法，并使用针对血清素能和组胺途径的药物（加巴喷丁、苯海拉明和西替利嗪）降低了发作频率。然而，最快、最有效的反应是在全脸使用超稀释的肉毒毒素。
作者假设注射肉毒毒素后，患者的症状严重程度和疼痛发作的频率会降低，因为头痛治疗后前额症状得到缓解。尽管肉毒毒素迄今为止仅获得FDA批准用于慢性偏头痛预防，但肉毒毒素可以缓解其他神经性疼痛病症的症状。肉毒毒素通过裂解SNAP-25调节疼痛，从而阻止SNARE介导的囊泡释放乙酰胆碱以及与疼痛信号传导相关的神经递质，包括CGRP和P物质。肉毒毒素介导的SNAP-25裂解还会干扰TRPV1辣椒素受体（一种与伤害感受相关的阳离子通道）。研究还表明，红斑性肢痛症的病理生理学涉及微血管功能障碍，其中血管舒张和渗透性增加矛盾地导致组织缺氧，从而导致疼痛、红斑和潮红。越来越多的证据表明，红斑痤疮与红斑性肢痛症具有相似的神经血管现象，其中神经递质CGRP和P物质是其发病机制的关键因素。在一项研究中，稀释的肉毒毒素是治疗红斑毛细血管扩张性红斑痤疮的有效方法，治疗仅1周后患者满意度就有所提高。
在作者的案例中，作者选择超稀释的肉毒毒素在真皮血管丛附近进行浅表给药，以减少不必要的面部肌肉无力或麻痹的可能性。使用超稀释肉毒毒素是治疗难治性红斑性肢痛症的一种新疗法，可有效降低患者症状的严重程度和频率。虽然有肉毒毒素治疗面部和四肢难治性红斑性肢痛症的病例报道，但很少报道其超稀释形式的效用，这种形式允许更大的给药表面积。
超稀释肉毒毒素是一种新颖且安全的治疗神经性疼痛和微血管疾病（如红斑性肢痛症）的方法。该患者的症状严重程度和频率在其他难治性红斑性肢痛症病例中得到了迅速改善；因此，作者建议超稀释肉毒毒素作为另一种潜在的治疗选择。
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参考文献
1. Brown A, AbdelHameid D, Nezafati K, Goff HW. Hyper-dilute botulinum toxin as an effective treatment for refractory erythromelalgia. JAAD Case Rep. 2024 Sep 19;53:119-121. doi: 10.1016/j.jdcr.2024.07.044. PMID: 39469340; PMCID: PMC11513433.
