自保妥适于今年6月拿下国内首个咬肌适应证至今已近半年，业内对于这方面的临床经验也积累到新的高度。
对于A型肉毒毒素（BoNT-A）治疗咬肌肥大，Nature子刊一方面明确了治疗有效性，另一方面也从肌电活动和咀嚼功能方面提出了事关临床安全性的主张。
这项研究入组II-IV级咬肌肥大（10-point photonumeric咬肌肥大量表-Merz）的巴西女性（年龄32.5 ± 8.04岁），采用随机化、三盲（研究者、受试者、评估者）设计。
Group1（G1）的11例受试者接受1次abobotulinumtoxinA（Abo）注射+1次生理盐水注射，间隔3个月；
Group2（G2）的12例受试者接受2次Abo注射，间隔3个月。
Abo复配浓度为25U/0.1ml，每位受试者每次治疗使用150U，每侧75U，分3个注射点，每点25U（0.1ml）。注射使用1ml注射器及26G针头。
1 咬肌厚度（by超声，最大自主收缩时）
右侧：Abo治疗1个月后咬肌厚度可见显著减少，3个月时减少的趋势有所缓解。对于仅注射1次Abo的G1，6个月时进一步缓解，咬肌厚度接近基线水平；对于注射2次Abo的G2，6个月时咬肌厚度再次下降。
左侧：3个月内的趋势同右侧，但在仅注射1次Abo的G1，6个月时咬肌厚度明显增加，并超出基线水平（13.95mm→15.20mm）
2 咬肌肥大表现（by量表）
在咬肌放松状态，G1和G2在随访的各个时间点较基线基本都有改善；在咬肌收缩状态，仅注射1次的G1未见显著改善，注射2次的G2可见显著改善
3 肌电图
Abo治疗1个月后，咬肌活动即明显减少。对于仅注射1次Abo的G1，6个月时咬肌活动显著增加，趋向基线水平；对于注射2次Abo的G2，6个月时咬肌活动较第2次注射时（3个月时）稍降低。
4 咀嚼功能
咀嚼双色口香糖后评估口香糖的颜色混合变化
双侧：在G1和G2均观察到咀嚼功能的减弱，且减弱趋势并未随时间而好转，两组间也无明显差异。
讨论：
1 单次BoNT-A注射不会永久影响肌肉厚度，因为在3个月后厚度已恢复，这与之前的研究一致。
2.第一次注射后3个月进行增强注射的参与者，肌肉厚度在6个月（即第二次注射后3个月）没有恢复正常。之前的动物研究和一些人类研究表明，这可能是与注射区域的不完全再神经支配、脂肪浸润、纤维化，甚至是小鼠和人类肌纤维坏死导致的萎缩有关。
3. 单次BoNT-A注射可以减少肌肉活动，并且这种效果持续了3个月，然后肌肉开始恢复。这一发现与之前的研究一致。既往研究表明，咬合和闭合力量可逐渐增加，并在3个月后恢复正常。此外，动物研究表明，电活动在3个月后恢复正常，表明神经肌肉接头恢复正常工作。高级别系统综述也显示，咬合力在3-8周内减少，然后在3个月后逐渐恢复。
4. 如果在第一次注射后3个月进行增强注射，则在6个月随访时肌肉活动没有恢复。这表明神经肌肉接头没有恢复正常功能，或者这种恢复需要更长的时间。
5. 无论是单次注射BoNT-A还是在3个月后进行增强注射，都会影响并在6个月的研究随访期间持续影响咀嚼性能。最有可能的原因是肌肉活动的减少和肌肉的神经支配未完全恢复。这会影响到支配下颌和牙齿发力的神经肌肉回路，以及下颌的位置和活动速度。因此，下颌肌肉活动（选择功能）和咬合力（破碎功能）可能受到影响。
6. 本研究使用Abo注射，治疗剂量大约接近于onabotulinumtoxinA（Ona） 60U每侧。相比于Ona，Abo更容易弥散。
总之，单次低剂量BoNT-A注射对咬肌肥大有临床主观和客观效果。然而，作为临床医生，需要考虑重复注射（在更短的间隔内）可能造成的影响，包括咀嚼功能、肌肉活动，以及肌肉厚度的长期减少。由于目前尚不清楚神经肌肉功能和咬肌形态的变化是不可逆的，还是比目前建议的恢复时间更长，因此，不建议短期内重复注射，应尽可能留给咬肌更多的恢复时间。
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参考文献：
Exploring botulinum toxin's impact on masseter hypertrophy: a randomized, triple-blinded clinical trial.https://www.nature.com/articles/s41598-024-65395-5
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