Hey guys，透明质酸（HA）是一种非硫酸化的糖胺聚糖，是皮肤细胞外基质的主要成分。由于其生物相容性、可及性和流变特性，它是世界上最常见的软组织填充剂，可以进行非常精确的矫正，使其适用于面部等小区域。由于其受欢迎程度，医生必须接受识别和治疗HA相关并发症的培训，这些并发症虽然罕见，但正在增加。
据作者所知，所有描述的眼周或颧骨HA相关水肿病例都源于泪沟和眼睑畸形矫正。作者报告了一例眉间纹矫正后延迟性单侧眼睑水肿的病例，这是首例（图1）。
图1：在治疗之前，以及第三次注射透明质酸酶之后
一位47岁的健康女性因左下眼睑和夜间出现的颧骨水肿而就诊。完整的眼部检查和血液检查完全正常。她没有服用任何药物，也否认有任何正在进行或最近的整容手术。
核磁共振成像显示，眼睛左下外侧囊外脂肪组织浸润，令人联想到对HA的反应。
根据更详细的病史，患者在7个月前接受了HA注射以矫正眉间皱纹。
怀疑填充剂迁移，作者决定在免疫原性试验呈阴性后，用小剂量的透明质酸酶（300UI）进入水肿组织对左下眼睑进行测试治疗。4周的随访显示明显改善，有一些残留肿胀。以增加剂量（900 UI）的方式重复治疗两次，间隔4周。
尽管水肿显著减轻，但患者仍报告左下眼睑有早晨肿胀的倾向。
需要更长时间的随访来确定病情是否是永久性的，观察、透明质酸酶的进一步治疗或手术都是可以考虑的有效选择。
了解填充剂的流变学有助于理解和预防可能的并发症。HA是一种粘弹性凝胶，以交联（不溶且更耐酶降解）和游离形式（可溶且持久性较差）的组合出售。弹性，即注射后使凝胶恢复到原始形状的力（G'），内聚性和交联性是赋予填充剂坚固性和提升效果的主要特性。4当填充剂较低时，填充剂往往会迅速降解，并受到重力作用，有迁移的风险，这有利于肌肉活动、大容量注射和剧烈按摩。
注射后数小时至数天，注射部位通常会出现轻微的早期并发症（出血、血肿、水肿、红斑和过敏反应），并且是自限性的。它们与注射技术和填充剂选择不当有关：过量或重复注射、间隔后或浅表注射以及使用粘性较低的透明质酸都是危险因素。幸运的是，微血管压迫或血栓形成等严重急性并发症很少见，但在高危眼周区域发生时可能导致坏死或失明。对周围解剖结构的良好了解可以预防这些疾病。
晚期并发症（注射后>1个月）包括丁达尔效应、肉芽肿和炎性结节等免疫炎症反应（活检时具有相容的组织学）和HA迁移。其中，迟发性水肿几乎仅限于眶周区域，人们对此知之甚少，可能在首次注射后数年出现。由于这种延迟，与注射的因果关系并不总是很清楚，患者接受了多次不确定的诊断调查，咨询了多位专家。在病因不明的慢性眶周水肿面前，应始终调查过去在眼周或远处注射HA的情况，甚至几年前。
填充剂的这种持久效应是多因素的。HA代谢显示出渐进的分子降解，其速度与交联率成反比，每个新的降解分子以等体积降解的方式保留更多的水，导致水肿的出现和持续时间比描述的6-12个月长。使用亲水性增强的高G'填充剂和表面注射也有利于水肿，以及抗原刺激的免疫激活。
同时用肉毒毒素治疗会加重肿胀，降低眼轮匝肌的淋巴泵样活性。直接注射到肌肉中也有同样的效果，有组织学证据表明纤维退化。过去的眼睑整形术也会干扰眼睛的正常引流。
为了治疗晚发性眼周水肿，没有明确的治疗方案，治疗方案是从少数类似病例中推断出来的。观察结果不令人满意，水肿随着时间的推移而恶化。手术是一种有效的选择，但在纠正水肿后，以避免过度切除组织和过度矫正。及时注射透明质酸酶是最令人满意的替代方案，以逐步增加剂量的方式进行注射，以避免过量消耗。肿胀可以完全解决，但需要确定长期效果的持续性。迄今为止，没有关于透明质酸酶副作用的报道。
由于可能存在免疫成分，非甾体抗炎药（NSAID）和口服或局部类固醇可能有益于预防或治疗，但考虑到潜在的副作用，需要更强有力的支持性结果。
在透明质酸酶治疗后出现残余水肿之前，与作者的患者一样，观察、进一步注射透明质酸钠、口服/局部非甾体抗炎药或类固醇以及手术都是有效的选择，没有确定的序列或证据表明其中一种具有优越性，也没有长期随访数据。需要结构良好、随访时间较长的研究来确定透明质酸注射延迟并发症的明确治疗方案。
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参考文献
1. Soldini C, Schiraldi L, Di Summa PG. Delayed unilateral eyelid oedema following non-periocular hyaluronic acid injection: A case report and literature review. JPRAS Open. 2024 Sep 27;42:334-337. doi: 10.1016/j.jpra.2024.09.017. PMID: 39555169; PMCID: PMC11566713.
