陈念祖（1753～1823），字修园，40岁中举，49岁在直隶一带多地任知县，60岁代理正定知府，67岁告老还乡，专事草堂讲学，71岁卒。陈氏一生正业是做官，副业是医学，但副业成就远大于正业，是有清一代尊经崇古派的代表人物，只认内经、仲景，对金元四大家、清温病四大家以及张景岳、李时珍等中医大师级人物都不认可，颇多攻讦。陈修园著作宏富，少有人比，其中有一部《医学实在易》，书名就很吸睛，我曾经关注过。
陈修园觉得医学是很容易的事，正应了民间的说法，“秀才学医，笼中捉鸡”。但我们今天听到的更多的感慨是，学医太难了，学中医尤其难。
我今天想说的是，学西医其实也很难啊，它的难度应该在中医之上。
之所以有此感慨，是因为假日无聊，翻开了《凯利风湿病学》下册《类风湿关节炎的病因和发病机制》一章。
早醒时我猛地问自己，类风湿的病因和发病机制究竟是什么？一时竟然无法回答。要知道，风湿病是我的专业之一啊，搞了几十年了，对类风湿的治疗、质控都很有心得的啊，怎么连它的病因和发病机制都说不清楚呢？
《内科学》上对此有一段13行字，如图，从读书时候起，就大约是这样的描述，可能我们都觉得自己懂了，类风湿就这么回事，遗传易感性+环境因素，导致的免疫紊乱，关节和全身多器官组织受累。
但你细品，什么病都是遗传因素+环境因素，内因+外因，万能公式，说了等于没说嘛！
这一问就问出了如上的感慨，医学实在难，难于上青天！
《内科学》上的13行字，《凯利》居然扩大到56页！
遗传+环境+免疫紊乱，就有那么多好说的？它究竟说了些什么？
我破着头发看了一遍，硬是没大看懂，太复杂了也么哥！
遗传易感性内科学只提了一个HLA-DRB1 等位基因突变，凯利说，DRB1是旧的命名，目前的命名是DR0101、0401、1402、0404/0408等，这一类白细胞抗原表型与修饰肽的有效结合和递呈过程有关。此外，Ⅱ类MHC基因、新定义的PTPN22、PDAI4多态性及免疫功能相关的有100多个基因。
吸烟为什么会增加类风湿的风险？凯利说，因为吸烟会诱导气道内PDAI的表达并增加蛋白的瓜氨酸化，刺激易感个体的ACPA的合成。这才说清楚了嘛。
举吸烟为例，是因为这个是最好懂的。
其他的如小分子炎症介质、细胞因子、生长因子、趋化因子、黏附分子、表观遗传学、异常信号传导、基质金属蛋白酶、分子模拟、修饰肽瓜氨酸化、滑膜免疫病理、树突状细胞、白介素家族、肿瘤坏死因子超家族等等等等，都是难懂的话，老中医我也说不明白，不说也罢，就随便截几个图吧。
这几个图不到全部内容的十分之一。可见现代医学关于类风湿病因和发病机制的研究有多么的博大精深啊！老中医我过去三十年所了解的真的不过是一点皮毛而已。
再给我三十年，仍然只能了解一点皮毛。
仅仅这一个病，仅仅它的病因和发病机制，就有几乎难以跨越的门槛。
医学实在难啊！难于上青天！
