SOAP病程记录示范
健康
2024-12-13 12:08
湖北
病历记录的SOAP模式是美国临床医师和药师通用的一种病历书写格式，包括四个部分:S(Subjective)：主观性资料如主诉、现病史、药物史、既往史等。O(Objective)：客观性资料，包括体征和各种检验检查结。我院2015年做JCI认证时将SOAP模式导入了电子病历系统，主要用于日常病程记录，一直用到今天。其实，SOAP它不仅仅是一种格式，它更是一种严谨的临床思维。所有的临床决策(P)都是基于原始材料的收集(S、O)，再加上评估和循证(A)而作出的。因此，它并不仅仅适用于日常病程记录，还适用于会诊、抢救、输血、危急值、特殊诊疗、上级医师查房等各种病历记录，扩而大之，入院大病历其实就是放大版的SOAP，不是吗？S:接危急值报告后看病人。无恶心呕吐和腹泻，进食正常；四肢活动正常，无心慌心悸等症状。有高血压病史，长期服氢氯噻嗪；无糖尿病、CKD等病史。O:BP130/88，四肢肌力正常，无病理反射，心律齐，无杂音。即刻血钾3.0，当日EKG示偶发房性早搏，无T波和ST段压低，无u波。A:轻度低钾血症，原因初步考虑为噻嗪类利尿剂所致。S:乳腺癌患者AC方案(多柔比星+环磷酰胺)后第二天，出现恶心，呕吐三次，每次量少，非咖啡样胃内容物，进食减少。同时使用艾迪注射液。无其他不适，无慢性消化系统病史和用药史。O:BP120/75，P70，无特殊阳性体征。电解质正常范围。A:恶心2级，呕吐2级；化疗24h后出现，判断为延迟性CINV(化疗相关性恶心呕吐)，可能持续一周或更长时间。AC属高致吐方案，应在实施前给予预防措施，中药注射剂艾迪亦有致吐作用。 2、帕洛诺司琼+沙利度胺+地塞米松(基于中国人群证据，推荐用于高致吐方案的延迟性CINV)S:主刀医师某某术后第二天查看病人。患者系胆石症，胆囊切除术后第二天，早晨出现低热，腋温37.8，无鼻塞、流涕、咳嗽、胸痛、尿频、腹痛腹泻等症状。术前无发热。有高血压病史，血压控制稳定，无其他基础病史。O:P85，BP110/76，无咽扁桃体充血肿大，双肺未闻及啰音，腹平软，无压痛，手术切口无红肿和分泌物，引流管通畅，无异常引流物。PCT ﹤0.5。A:分析:术后3天内的发热属于术后早期发热，按最常见原因考虑系手术损伤炎症应激。但需要排除:1、手术后心梗，是最严重的围术期并发症之一，多于术后3天内发生，可以单纯表现为发热，患者有高血压，是心梗危险因素，需要警惕。2、早期SSl(手术部位感染)。绝大多数SSl于手术后4天乃至更晚才出现，但A组链球菌所致SSl可以早期甚至即刻爆发，目前无证据。P：1、观察体温变化趋势，若无升高或短期逐渐恢复，提示感染可能性小。S: 患者（重度再生障碍性贫血）昨日下午15:30-16:25输注B型红细胞2U，输注过程中无发热、皮疹、咳嗽、呼吸困难、心慌等症状。自觉头昏、心悸较输血前有改善。无尿色变化。O：T36.8，R18，P74，BP115/68。无皮疹，呼吸平稳，心肺无异常体征。输血前Hb18，输血后复查35。P：1、拟择期再输血2U，以Hb＞60为初步目标，为SAA免疫抑制治疗提供有力支持。以上四例，仅做参考，不是标准，自然也没有任何强制力。但SOAP不仅是规范的病历书写格式，也是严谨临床思维的体现，窃以为，值得推荐。有心于临床修炼者，不妨一试；苦于应付病历书写沉重负担的，就没有必要为难自己了。
