有好事网友发视频给我，两位"大三甲"医院的专家对话谈到指南对医生的指导作用，大意说，最低级的医生不按指南来，中间的按指南办事，而最高级医生如他二位是来改变指南的。
其中，邵逸夫医院心内科的专家孙雅逊原话说的直白:"这个指南是我写的，你拿这本书来指导我是吗？那肯定不行的。"(见截图)
我看完后来不及感觉，先倒吸了一口冷气，仿佛听到有人说，我定的法律，你要我遵守，那肯定不行。谁啊？这么牛？
查一下官网，邵医心内科的一位主任医师，是科主任下面几十位"高级医生"中的一位，四十多岁，擅长的是心律失常、心肌病、高血压等。
说实话，这身份比老中医我是牛一百倍，但在心血管领域肯定算不上顶级牛，怎么就敢说"指南是我写的"？
他写了什么指南呢？
心血管领域的指南非常多，据统计，23年更新和发布的指南就多达百数，究竟哪一部是他写的呢？
我在医脉通里翻了一下常见的心衰、高血压、心梗、房颤、心律失常等十几个指南，编者里没找到。也不耐烦继续找，几百个里，我相信他参编了一个或两个指南。
所以呢？作为心血管专家，要接诊的心脏病难道只有一两种？是这一两个病不受指南指导，还是所有的心血管病都任他不 羁？
我还是第一次见到有人敢说指南是他写的。
有人敢说《内科学》是他写的吗？
没有，因为谁都知道它是一个庞大的专家团队写的。
指南也一样。以中国24版高血压指南为例，专家组名单多达150多人，全是国内顶级的心血管专家。如果其中有人说高血压指南是他写的，岂不可笑？
但就算这150个真写指南的专家加起来，能说他们的水平高于指南吗？也不能！
理由很简单，指南里的最佳证据并不是这150个专家贡献的，他们只是证据的收集者和评价者而已，他们不是证据的生产者。
比如，24版高血压指南中新增了一类降压药叫血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，简称ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦。该药之所以能写进指南，靠的是来自全球和亚洲(包括中国)多个多中心的大型临床试验的大数据所展示的卓越疗效和更低副作用的证据，而不是靠150个专家中的任何一位的个人见解。须知，唐诗三百首没有一首是蘅塘退士写的。
指南中的绝大多数证据来自全世界多中心的高质量的研究，从来就不是某位"大三甲"医院牛专家的个人经验！你编写了指南又如何？
你对指南里的最佳证据有所贡献那才真的牛。
而指南说到证据时，也从不归功于某位牛专家，从来只说来自某个研究。比如降压新药非甾体MRA兼具心肾获益的证据来自PATHWAY-2研究和FIDELIO & FIGARO研究。这些研究的水平难道会低于我们的"大三甲"医院？这些证据难道只适用于低级医生？我们的高级专家们究竟创造了什么新的证据而改变了指南？
视频中二位颇瞧不起"按指南办事"的医生，这样的理解本身也很有问题。
循证医学并不等于刻板遵循指南，它还受限于指南的使用者(医生)和受益者(患者)。
医生应该清楚，指南是良莠不齐的，他必须具备评价指南的能力。坏指南当然不需要严格遵循。比如CACA的系列肿瘤整合指南，大多没有对证据进行系统评价，根本就算不上循证指南。
心血管领域指南算是质量高的，也多有不足，即便最新24版高血压指南，150个编者竟然全是心血管专家，没有一个方法学专家参与，更没有其他的社会工作者，这样的指南离循证的最高境界还有距离啊。
能不能评价指南的好坏，是现代医生最重要的专业素养之一，与他是不是大三甲医院的身份无关。
循证医学也尊重患者的价值和选择，当然不会"必须根据指南来治病"。
改变指南的医生其实也未必就最高级的医生。如三氧化二砷治疗早幼粒白血病，这绝对是改变指南的，但这个疗法的发明前后长达二十余年，涉及哈医附一药剂科、中医科、检验科、血液科十几位医生，争讼至今无定论，他们谁是最高级的医生？你说某人是吧，另外十几个还说他无耻剽窃呢。
窃以为，真正最高级的医生，他具有评价指南和证据的能力，他遵循的不是指南的"权威"，而是其"当前最佳"证据的含义；他可能参与最新的未来有可能改变指南的临床试验，但他清楚这仅仅是试验，并不是"当前最佳"证据，因为它们尚未经系统评价；他也并不盲目刻板遵循指南，因为他首先尊重患者的价值和意愿。
而低级的医生并不仅仅是完全不按指南办事者，也包括那些高高在上却并不真正理解循证指南和最佳证据含义的自我感觉良好的专家们。
绝大多数的医生(包括编指南的)，按指南办事就是最好的，别想多了，你一辈子也改变不了指南(指高质量的循证指南)。
