护肝药是有特色的一大类药物，临床使用极为广泛，而医保对此类药有严格限制。
我从医保用药目录几万条里把护肝药整理出来（如图），总结就是一条，肝功能已经出现了损害，转氨酶（AST或ALT）至少在120以上，才允许用医保目录中的护肝药。护肝药当然远不止这几种，道理是一样的。
这个限制条件与临床现实有巨大的差距。
临床非常多的用药情况是“预防性护肝”，就是还没有出现肝损害，提前用护肝药，比如各种肿瘤化疗，大家都知道化疗药很多都有肝毒性，提前就把护肝药用上，就像打疫苗，不是万无一失更安全了吗？
但是，所谓“预防性护肝”却没有任何医学证据。无论是内科学、药理学，还是各种肿瘤指南，压根就没有这个说法。这是一种线下的行业的“潜规则”，大家均默认预防性护肝是合理的，不预防一下，心里没底。
大部分的病人也都认为这是合理的，毕竟，“护肝”这个词儿一听就很暖心。
不能怪病人，因为病人不专业。
昨天我在护理继教里讲“护理的专业主义精神（professionalism）”，何谓专业主义精神？就是一种你有而别人没有的能把你和别人区分开来的一种职业精神，它是一种流氓黑社会都会心服口服的精神。如《功夫》里斧头帮大哥听杀手榜“天残、地缺”一番言论后，由衷佩服，说道，“这个就叫专业”。
医生若振振有词地说“预防性护肝”，我认为，这个就叫不专业！
因为在医疗这个专业里，没有“预防性护肝”这个概念，更没有相关的循证证据。“预防性护肝”只不过是基于想象的美好愿望而已。
另外一大类是，转氨酶确实升高了，异常了，这时无论医生还是病人，护起肝来都是理直气壮的，不是预防，而是治疗。甚至，一些指南里也弱弱地推荐。
医保对这样的治疗限制条件是转氨酶“大于120”（正常在40以下），等到大于120，不是黄花菜都凉了吗？这是不是霸王条款？
还真不是！理由如下：
1、转氨酶ALT和AST的轻度升高并不等于肝损害。大样本的流调发现，健康人高达6%的会有ALT、AST升高。除了疾病，这两个指标的升高还与实验室检测方法和质量的不同、标本采集与保存、标本发生溶血、个体差异、运动后、进食和饮酒，甚至天气、海拔等很多因素有关。因此，仅仅轻度升高是没有临床意义的。棒棒医生我献血十几次，也有两三次因转氨酶超过正常而被拒，我没有紧张到去做各种检查排除肝病，更没有乱吃护肝药；过段时间再去献，依然轻松过关。
诊断学上的定义：小于正常值5倍（ALT200）的，叫轻度升高；5-10倍（200-400）的叫中度；大于10倍的才叫显著升高。
所以，医保其实已经很放宽了。200都不到，用什么护肝药嘛？
2、评价肝功能还有很多指标，需要综合起来判断。比如，反映肝排泄功能胆红素和胆汁酸；反映胆汁淤积的γ-GT、ALP、5＇NT；反映合成功能的ALB、胆碱酯酶、PT、PTA、总胆固醇等；反映解毒功能的血氨；反映肝纤维化的Ⅲ型前胶原等；反映肝再生的AFP以及其他指标铁蛋白、转铁蛋白等。如果这些指标都正常，仅仅是转氨酶ALT和AST的轻度升高，完全没有必要担心。
重要的是评估和判断。为什么转氨酶轻度升高？是检验的误差？还是短暂的波动？有没有药物肝损伤的可能？有没有病毒性肝炎的可能？
评估和判断后的决策，首选的是观察随访，不是急着吃护肝药。
如果有其他的肝病线索，可以进一步追查原因，如乙肝丙肝。
绝大多数的轻度升高会自动恢复正常，不需要护肝；极少数的会进一步加重，护肝也没用，有用的是针对病因的治疗。
3、重要的是病因治疗，而不是“护肝”。
对乙肝，抗病毒药物就是最好的“护肝”，护肝药是没有用的。尽管在《中国乙肝指南》它们还有九牛一毛的地位。
对自身免疫性肝病，根据分型和并存的免疫性疾病情况，用免疫抑制剂可能有效，护肝药徒增肝脏解毒负担，就不要来添堵了。
对酒精性脂肪性肝病，唯一要做的是戒酒。一边吃护肝药一边继续喝酒不过是痴心妄想罢了。
药物性肝损伤是临床更常见的，停药观察是唯一有效的“治疗”。轻度的停药后会自动恢复；严重的肝衰竭，靠的是ICU里多种生命支持疗法，护肝药有屁用！
所以说，医保的限制已经很考虑现实了，这其实也不够专业。
真正专业的做法是，对于所有没有循证证据的护肝药，医保一律拒绝支付。
这当然是理想主义的做法了，现实很骨感，护肝药在可预期的时间里大约是禁不了的吧。
但最起码要做到以下几条：
1、禁止预防性护肝。
2、禁止联合用护肝药。
3、针对肝病原因的评估和治疗是最重要的。
4、非要护肝的话，底线是符合医保的限制条件：ALT/AST大于120。
