学习《儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗 循证指南（2023）》，对激素的使用颇有兴趣，探讨一下。
该指南是难得的儿科循证指南，共有13条循证建议，2条是关于激素使用的，对于绝大多数轻症儿童肺炎支原体肺炎（以下简称MPP），指南没有推荐用激素，但对于难治性MPP（以下简称RMPP，即大环内酯类正规治疗7d以上，仍持续发热、肺部影像学加重者）和重症MPP（以下简称SMPP）者，推荐抗菌药物联合糖皮质激素，首选甲泼尼龙。
一句话，难治的和重症的，都建议用激素。
老中医关心的是，这样推荐的证据是什么呢？
指南很老实地告诉我们：1、证据评价组未检索到符合标准的系统评价；2、倒是检索出了RCT研究313篇，但不是无随机方法，就是单个作者的研究，质量太差，所以均未予纳入。
这就有点黑色幽默了。如果没有随机方法，还能叫RCT（随机对照临床试验）吗？单个作者有可能完成一个RCT吗？很好奇，把这313篇RCT研究论文晒一下会很有意思的。
无论如何，指南宁可没有证据，也坚决不纳入这313篇极低质量的所谓“RCT”研究，不能不说还是很有学术气节的；对比一下那些什么垃圾研究都收录的指南就知道这有多难得。老中医我致敬一下指南的制定者。
那么，推荐意见又是怎么做出来的呢？
原来，是21名专家根据自己的临床经验投票的结果，这21名国内儿科顶级专家一致（100%）推荐SMPP和RMPP应该用激素，这是典型的专家意见。
我们都知道，在循证医学的时代，专家意见在证据级别里是等级最低的，因此，它就不那么令老中医我信服了，最多信服半个。专家嘛，你懂的。
该指南还提到了2013 和2024版中国《儿童社区获得性肺炎管理指南》，作为对儿童肺炎无比感兴趣的老中医，那两个指南我都学习过。
以2024版为例，其对激素的建议是：1、不建议常规使用激素；2、仅在下列情况酌情短疗程（3~5d）使用：(1)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；(2)中毒症状明显的重症肺炎；(3)胸腔短期有大量渗出者；(4)肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。
这个2024CAP指南的建议依据的是两篇文献：一篇是GINA的哮喘指南，那当然了，如果有哮喘的基础病，当然可以用激素了；另一篇是2013年的CAP指南。
那么，2013指南依据的又是什么研究呢？追踪其参考文献，有4篇：
一篇是7版《诸福棠实用儿科学》，这个有点久远了。我翻了一下9版的诸氏儿科学，里面说重症MPP要用激素。但是，没有提供证据。
顺手又参考了一下更权威的《尼尔逊儿科学》（19版，非最新），建议是：激素常用于严重并发症，尤其是神经系统的并发症。
MPP的并发症有很多种，如溶血和血小板减少、皮疹、胃肠道和关节病变等，并不严重，也不常见。严重的主要是神经系统病变如脑膜脑炎、脑干病变、格巴、横贯性脊髓炎等，更不常见。
这些并发症和重症肺炎不是一个概念。也就是说，诸氏和尼氏儿科学的推荐略有不同。
而难治性和重症肺炎以及严重并发症又有不同，难治并不等于严重，多数只是时间更久一点而已。
两篇是2005和2007年老外的研究，分别是社区获得性和医院获得性肺炎的激素使用研究，不是特指儿童肺炎，年代也太久远了，意义不大。
只有一篇2011年复旦儿童医院的研究，是激素联合环丙沙星治疗儿童RMPP，进一步追查这篇文献（Lu A, Wang L, Zhang X, et al. Combined treatment for child refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid. Pediatr Pulmonol, 2011, 46: 1093-1097.），发现只有6例RMPP患儿，给予静滴环丙沙星7-12d联合甲泼尼龙静滴，体温正常后改为口服泼尼松维持，再逐渐减量的方案。最后结果对6例均有效（主要是影像学改善）。
这也能算证据么？样本太小，没有随机对照，没有双盲，评价疗效的指标不是以患者为中心的最终结局指标（硬指标）如病死率，而是短期效果的中间指标（软指标），不过是6例个案报导，能说明什么？
这样看来，2013和2024版的中国儿童CAP指南关于重症肺炎用激素的证据都太弱了。2023MPP循证指南的推荐是基于专家意见，最低级证据，一样的弱。
医事不决，UpToDate！
UpToDate关于儿童MPP的治疗中没有常规推荐激素，只在神经系统并发症一节提及，结论是“并未观察到（使用激素）明确的获益迹象”。提供的证据是，一项回顾性分析纳入42例确诊、拟诊或疑诊肺炎支原体中枢神经系统疾病的患儿(如脑炎、横贯性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎），29例接受大环内酯类治疗，17例接受了糖皮质激素治疗。结果发现，前者有15例（51.7%）出现不良神经系统结局(如癫痫、局灶性神经功能障碍)，后者有9例（52.9%）。
用不用激素，结局差不多。UpToDate对19版《尼尔逊儿科学》是一个打击。我没有最新版尼氏儿科学，自然采信更新更快的UpToDate了。
UpToDate对各种病原体所致的社区获得性肺炎的重症一并论述，并没有单独针对MPP的重症肺炎，没有提及激素的使用。但在住院CAP患者的治疗中，把激素作为辅助治疗看待，并认为住院患者不应该常规使用激素，因为证据不足。而门诊患者（轻型MPP）使用激素除了有哮喘基础病的外，反而导致更多的治疗失败（死亡、影像学进展、5-8日时临床不稳定）。
以上是我学习的结果，小结一下：无论重症肺炎还是MPP严重并发症，使用激素都证据不足，但临床仍然普遍凭经验使用，专家意见和循证证据未能达成一致；在特别无助的时候，也许是一种选择。但对于难治性MPP，证据基本缺乏，专家意见不足为凭，老中医以为，还是不用激素的好。
信专家，还是信证据？这确实是一个问题。
