我参加过很多医疗纠纷的病例讨论，经常有这样的问题：手术病人术后发生严重心血管事件（如心梗、心衰、心源性猝死等）引发纠纷，医疗过程有没有问题？有多大的责任？
对此，一个常见的指责是：术前评估有欠缺，如果术前请心血管科会诊就好了。
这样的事发生多了，就会形成一个行业规则，只要病人有一点点心血管方面的异常，哪怕心电图报告有T波低平、束支传导阻滞等等手术医师不太熟悉的术语，都要请会诊，让心血管医生判断一下有没有心血管风险，能不能胜任手术？
心血管医生又怎么可能遽然下一个能或者不能耐受手术的结论呢？大家都不是傻子，文字游戏都会玩，建议进一步做什么什么检查，有情况随时联系之类；至于能不能耐受手术，手术医生自己判断去吧。
结果是，尽管各种术前检查都做了，手术医生和会诊医生都不敢随便判断心血管风险，更不能量化判断。
这样的会诊请了很多，浪费大量的资源，引起怨声一片，却起不到会诊的真正作用。
所以，问题在哪里？
窃以为，并不是请不请会诊的问题，而是应该导入基于循证证据的术前评估流程，应该对所有的手术医师和会诊医师进行相关培训，使术前评估真正做到流程化、标准化、同质化。
术前评估绝大部分手术医师可以独立完成，会诊只有在真正需要的时候才启动。
以手术的心血管风险评估而言，以下是基于循证指南的标准程序：
一、评估手术本身的心血管风险
主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）指的是术后30天内发生心源性死亡、心梗、卒中的风险，这种风险与手术本身有关，而不管病人是否有心血管基础病。风险小于1%的，叫低风险手术，如乳腺手术等；大于5%的是高风险手术，如胆囊切除术等（如表）。
所以，手术者首先对手术本身的心血管风险应该有一个最基本的评估。
二、基于活动耐量的心血管风险评估
患者的活动耐量与MACE风险密切相关。一般以代谢当量（metabolic equivalent of task，MET，音译“梅脱”）来量化活动耐量，意思是维持静息代谢所需要的耗氧量，1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。如果梅脱小于4，则围手术期MACE的发生风险升高，这个很好判断，也不需要心血管科会诊。
三、改良心脏风险评估指数
改良心脏风险评估指数（revised cardiac risk index，RCRI）是一个非常简易的工具，应该大力推广为各种非心脏手术的心血管风险的术前评估工具。但非常遗憾的是，似乎绝大多数医院目前都没有导入这个工具。
如图，仅仅了解心脑血管病史、糖尿病用药和肌酐水平，就可以给一个评分；0分、1分、2分、3分及以上分别对应于RCRI1级、2级、3级、4级，基于证据，其心脏并发症的发生率分别是0.4%、0.9%、6.6%和11.0%，把围手术期的心血管风险量化到具体的数字。
这个评估显然也不需要心血管医师的会诊，任何手术医师都可以自己做。
RCRI是美国的工具，国内有一个基于单中心研究开发出的HASBLAD评分工具，据说比RCRI更好，但是较为复杂，且证据质量还有待提高。当然，也可以选择这个本土化的工具（如图）。
四、心脏标志物评估
B 型利钠肽（BNP）、 N 末 端 B 型 利 钠 肽 原（ NT‑proBNP）是心力衰竭标志物，术前 BNP 水平≥92 ng/L 或 NT‑ProBNP 水平≥300 ng/L 时，术后30d内死亡或者心肌梗死的发生率升高。而肌钙蛋白升高与围手术期心梗及远期死亡率增加相关。所以，对于上述评估高风险的人群，应该术前做心脏标志物的评估（如表）。
实际上，这些标志物检查目前已几乎成为常规，不限于高危，只要是手术，几乎都会查，这就过度了。
不管怎么说，这些标志物如果确实增高，是应该请心血管会诊的。
五、心脏辅助检查评估
心电图、经胸超声心动图 （TTE）、动态心电图、动态血压、负荷试验、冠脉CT血管成像（CTA）等心脏辅助检查，都有其适应症，不是常规术前检查，详见下表;
做这些检查不需要会诊，但若检查发现明显问题，超出手术医师处理能力，是应该请会诊的。
六、围术期心血管用药管理
有基础心血管疾病的病人，其用药如抗血小板、抗凝、他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB等，在围手术期该怎么用，要不要停？都有循证建议，这些明显超出了手术科室医师的知识范围，我认为，这些才是真正需要请心血管医师会诊的。
综上所述，1、2、3的情形是不需要会诊的，4、5部分需要请会诊，6确定需要请会诊。掌握好这个原则，应该大部分会诊可以省略。
与此类似，围手术期也需要评估卒中风险、肺部感染风险、肾衰竭风险、VTE和出血风险、营养风险等等，都有相应的评估工具，都应该导入到围手术期管理和电子病历中去，但做到位的还很少，任重而道远啊。
