拟内科学绪论

（我对九、十版内科学的绪论多有批评，有好事者激我：you can you up！也有道理，我便拟一篇，看是不是比现有的强些。）

第一篇  绪论

一、内科学的内涵与演变

传统上，按治疗是否需要手术，临床医学分为内外科，这种分类的理念历史久远，至少可以追溯到古希腊。“医学之父”希波克拉底（Hippocrates of Cos，约公元前 460—公元前377）曾说过，医生有“三宝”：语言、药物、手术刀。药物和手术刀作为治疗手段，有明显的不同，它们分别对应内外科；而语言既有沟通作用，又有安慰之效，是所有医生的共用技巧。

但实际上，大约十七世纪以前，尽管临床实际是以内科为主的，却并没有明确的“内科”说法。西方古代有限的手术主要是地位低微的剃头匠做的，他们不是正统的“医生”。

文艺复兴之后，随着维萨里（Andreas Vesalius，1514—1564）的描述性解剖学、哈维（William Harvey，1578—1657）的实验生理学和莫干尼（Morgagni,1682-1771）的组织病理学三大医学发展里程碑相继问世，医学开始步入科学医学的境界，以实证和逻辑为特征，与传统医学的简单归纳和思辨已有本质的区别。

十七世纪后，随着物理、化学等自然科学的兴起，医学也出现了物理学派和化学学派，大量的人体生理生化的秘密被科学揭示，精密的实验医学大有一统天下之势，医学越来越局限于实验室里，有脱离病人床侧的危险。被称为“现代临床医学之父”的英国医师西顿哈姆（sydenham,T，1642-1689）对时代潮流进行反思，远离物理化学学派的激烈争论，重新回到病人的床边，复苏了希波克拉底学派的传统。

十八世纪最伟大的医生布尔哈夫（H.Boerhaave,1668-1738）继续光大西顿哈姆的精神，大声疾呼把医学注意的中心重新放到病人身上（而不是实验室里）。基于这样的精神，innere medizin这个德语词汇应运而生，意思是“更深入的医学”，其内涵是以现代医学基础理论（如解剖学、生理学、病理学等）与诊断方法（视触叩听问和辅助检查）为基石的“临床”医学，它就是后来英语internal medicine（内科学）的滥觞。

中国传统医学亦有内外科之分，但含义有所不同。据《周礼·天官》记载：周代医学即分为食、疾、疡、兽四科，其食医和疾医相当于内科，而疡医为外科。至清代，太医院分九科：大方脉、小方脉（儿科）、伤寒、妇人、疮疡、针灸、眼、咽喉、正骨九科，其中大方脉和伤寒可视为内科。但传统医学的内外科主要以病位和病性而不是以治疗手段来区分，如疮疡、皮肤病、骨折等，病位浅表而确定，即为外科，其治疗手段主要也是药物（辨证施治），而非手术；而六经、脏腑、经络、营卫等病变，没有解剖定位，且深不可见，是为内科。

随着近代科学医学的不断积累和发展，儿科学、神经病学、传染病学、皮肤病学、老年病学、重症医学科等陆续从内科范畴分离出去，与内科并为临床医学的二级学科。同时，由于麻醉、消毒灭菌和止血输血三大瓶颈技术的突破，外科也摆脱悠久的“剃头匠”的尴尬地位，开始井喷式发展，心脏、颅内等手术禁区一一突破，并进一步分离出妇产科、耳鼻咽喉、眼科、口腔科等二级学科。

但进入二十世纪中期后，由于内镜、微创、介入和器官移植等技术的发展，内外科的分界逐渐模糊。消化内科医生可以在内镜下做息肉、阑尾等切除手术；心血管医生可以利用导管和DSA进行血管支架植入、二尖瓣球囊扩张、先心病缺损修补、起搏器安装等介入手术；血液内科医生可以做骨髓移植术等等。内外科的传统分类显然已经落伍于时代，内外科之间日益增多的交叉和渗透，导致腔镜、介入等新的医疗技术和学科的产生。

医学思想的演变对内科学影响至为深远。

在古代，由于观察手段和研究技术的限制，各民族的传统医学基本不脱原始经验、神秘主义和朴素自然哲学混杂的范式。古希腊的四体液学说、古印度的四元素学说和中国传统医学的阴阳五行学说是其中的代表。

近代医学以实验为特征，看起来精密而准确。但二十世纪90年代以来，随着临床流行病学的发展，现代医学发现，不仅悠久的历史和经典不等于疗效，基于科学实验和理论推论的医疗实践也不必然带来疗效。洋地黄类强心药是一个经典的例子，它有悠久的历史和广泛的临床口碑，也有精深可信的实验室病理、药理的研究结论，但是，大样本随机对照双盲的临床试验（RCT）却以确凿的证据证明了它虽然能改善症状，却增加了最终的病死率，洋地黄从此自心衰治疗的神坛跌落。

因此，循证医学（evidence-based medicine，EBM）应运而生。循证医学以RCT和系统评价为基本武器，对人类积累数千年的以及仍在广为使用的所有的治疗习惯和研究成果进行重新评价，把当前最佳证据、医者经验技能和患者价值愿望紧密结合起来，使临床决策具有坚实的科学基础和人文关怀，而病人得到最大获益。

循证医学的产生虽然只有短短三十年时间，却在几乎所有的临床医学领域产生颠覆性的影响，是现代临床医学最本质的特征，内科学也不能例外。因此，新版的《内科学》理当体现循证医学的时代精神，在编写体例上进行根本的变革，不再仅仅给出诊断和治疗的建议，还要提供建议的证据级别和推荐强度；而对无证据或证据质量极弱的治疗方法，不论其历史有多悠久，抑或推荐多么经典和权威，都将予以果断的删除。

基础研究的发展也给内科学带来革命性的变化。

精准医学（Precision medicine）概念的提出源自2015年美国总统奥巴马的国情咨文，但究其实质，实肇因于基因组学、分子生物学等基础研究的高度发展，这些研究导致人类医学对疾病的理解更深地触及本质，从而产生分子层面的精准靶向治疗，根本改变了一些疾病的预后。如：伊马替尼在分子层面精准抑制Bcr-Abl酪氨酸激酶，较之传统的化疗大大提高慢性粒细胞白血病的5年无病生存率；曲妥珠单抗精准抑制表皮生长因子受体2（HER-2），从而大大提高转移性乳腺癌的疗效；淋巴瘤的分子生物学分型使得诊断更为精准，大大提高了治愈率；艾沙利酮精准拮抗盐皮质激素受体，显示了卓越的降压效果，成为高血压的一种新选择；司美格鲁肽与GLP-1受体精准结合，显著降低糖尿病的心血管风险等等。

不能把精准医学等同于传统的个性化医疗或辨证施治。精准医学是个性化的，但个性化医疗却不具有分子层面的“精准”含义。

循证医学和精准医学是科学医学发展的自然结晶，也是内科学和其他临床医学未来发展的必然方向，深刻理解其内涵、贯彻其精神具有重要意义。

二、怎样学好内科学

首先，要有整体观。

整体观并不是传统医学的专利，毋宁说现代医学更具有整体观。我们在学习内科学的每一个系统的疾病时，需要时刻联系整体去理解。比如，消化系统的溃疡病并不仅仅累及消化道，它也与遗传、心血管系统、神经内分泌、免疫系统、血液系统、微生物以及精神心理等密切相关；为了加深理解，还需要融会贯通生理、生化、病理、遗传、免疫、微生物、分子生物学、流行病学等基础医学和预防医学的内容。疾病治疗也是如此，比如肿瘤，绝不限于手术、放化疗、靶向、内分泌、免疫等针对肿瘤实体的治疗，也应考虑心理、营养、康复、镇痛、防吐、宁养、社会支持等疗法，因此，应该牢固树立这样的理念：靠团队而不是名医个人去治疗和照护病人。总之，现代医学的体系虽然庞大错综，最终汇聚到临床医学，汇聚到疾病，汇聚到病人，却只能是一个整体，断不能割裂之。

其次，要随时掌握最新的证据。

在循证医学时代，医学知识淘汰和更新的速度令人应接不暇，不学习最新证据必然导致知识落伍，思维固化，最终影响患者获益。比如，基于高质量的证据，慢性心衰的治疗一步步从古老的“旧三角”（强心、利尿、扩管）进化到“金三角”（β阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、盐皮质激素受体拮抗剂，再到“新四联”（“金三角”的基础上加上钠葡萄糖共转运蛋白二抑制剂，即SGLT-2i），单“新四联”就产生降低50%的心血管死亡风险、降低68%的心衰入院风险以及47%的全因死亡风险的巨大获益。如果不学习最新证据，单纯靠个人经验是得不到这样的结果的。

第三，要不断磨砺临床经验。

不管医学怎样进步，临床医学的基本阵地始终在病人床边，这是三千年医学不变的初心。内科医生尤其要重视病人床边的问诊和视、触、叩、听等诊断基本功，不可完全依赖于高科技的器械和化验技术。

医生的学习决不仅仅是书本、文献、课堂和讲座。对于任何医生，患者是最好的老师。是患者让医生真正认识到身上的责任重大；是患者让医生不断地发现自己能力的局限性；是患者不断激励医生不停地学习和完善；是患者真正让诊疗者懂得医学的真谛，真正成为一名懂得患者痛苦、烦恼、忧虑，有着强大同情心和爱心的医生。

第四，要提高人文素养和沟通技巧。

临床医学不是冷冰冰的科学，也兼具人文的温度。作为内科医生，需要全面提高人文素养，才能增加对病人作为“人”的整体理解。沟通是医学人文的重要内容，它不仅是一种技巧，也是一种治疗，更是医生的责任。良好的沟通能提高医疗的依从性，也能安慰病人，减轻病痛，它是疗效不可或缺的一面。

第五，坚守伦理的基本原则。

没有伦理的医学在历史上曾经带来灾难，在现实中也有惨痛的教训。作为医生，需要时刻谨守现代生命科学最基本的伦理框架“四原则说”：尊重自主原则（Respect for Autonomy）、有益原则（Beneficence)、不伤害原则(Non-maleficence)和公正原则(Justice)。断不能假医学进步之名，存谋取私利之想，而行不合理诊疗、过度诊疗和无证据诊疗之实，给病人带来莫大伤害。

附图：10版《内科学.绪论》