抗菌药物的大量使用、过度使用、滥用、无证据使用是众所周知的事实，经过十几年的"专项整改"，确实有所改善。但抗菌药物使用记录的不规范仍然广泛的"惨不忍睹"，没有实质变化。
对于任何受过严格训练的现代医生，给病人用抗菌药物，仅仅开医嘱和处方是远远不够的，还必须在病历里记录为什么要用这个药？怎么用？用的过程中有什么不良反应？效果怎么样？为什么要调整方案？什么时候要减量减药和停药？等等。
这种记录是医生专业素养的基本，现实中却不尽人意，广泛存在如下问题:
1、使用目的不清。有很多手术后用抗菌药物，属于预防用药，记录里往往写成“术后抗感染治疗”，却没有任何感染的依据和诊断。
2、治疗性使用指征不明。治疗目的的抗菌药物使用，却没有细菌感染的依据和诊断，如上感、流感、COVID-19等，没有并发细菌感染的依据，却常规使用抗菌药物。
有的虽然有诊断，却没有感染严重程度的评估。如肺炎，不作CURB65评分，对非重症病人常规使用高档抗菌药物或者联合使用。
调整抗菌药物不说明理由。如细菌培养和药敏试验结果，地区耐药的流行病数据等等，都缺乏。
特殊级抗菌药物的使用缺乏专家会诊意见，更缺乏循证证据。
3、抗菌药物用法简略。往往没有记录药名、剂量、用法、疗程。
4、使用过程中缺乏不良反应的观察和记录，仿佛抗菌药物和中药一样，压根就没有副作用似的。
5、缺乏规范的疗效评价，尤其是72小时TIME-OUT的疗效评价。
6、缺乏完整的降阶梯或升阶梯过程，常常见到一个方案一用到底，直到出院。
正因为有这样的背景，国家卫健委把"抗菌药物使用记录符合率"列为27个病案质控指标之一“关键诊疗行为相关记录完整率”的之一。同时，这也是医保检查重点关注的病历记录内容，只用药，不记录，医保不高兴，问题也很严重。
那么，到底应该怎么记录呢？记录哪些内容呢？分两块说。
一、抗菌药物预防性使用记录规范
手术预防感染靠的是综合策略，抗菌药物只是措施之一，且不是必须，因此，用药需要说明理由。
Ⅱ类切口手术没有问题。
主要是Ⅰ类切口，原则上不需要用药，用必有因。这个"因"指的是患者存在感染的高危因素，包括:高龄；有心、肺、肝、肾、癌、糖尿病等慢性病；使用激素、免疫抑制剂；存在免疫缺陷；营养不良；重要器官手术(脑、眼内、关节置换、心脏等)。
示例1：（骨折取内固定术）诊疗计划：【Ⅰ类切口手术，因患者系类风湿关节炎，使用甲氨喋呤中，宜使用头孢唑林预防感染，术前0.5-1小时静脉给药1g。】
示例2：（髋关节置换）主任查房记录：【髋关节置换系Ⅰ类切口，NICE指南建议使用抗菌药物预防感染，术后24小时停药。方案：头孢唑林，1g iv gtt，q8h。】
示例3：（剖宫产）诊疗计划或上级查房录：【Ⅱ类切口，需使用抗菌药物预防手术部位感染，方案：头孢呋辛钠1.5g iv gtt，术前1h；奥硝唑1g iv gtt 术前1h。】若术中失血量较大，在手术记录中补记：【术中失血量1500ml，补加一剂头孢唑林1g，静脉滴注。】
二、抗菌药物治疗性使用记录规范
至少需写明①使用指征（一般记录在首程、主任查房中）：至少包括感染性疾病的诊断、感染严重度评估、病原学结果等，根据需要注明地区耐药依据、循证依据等。②方案（一般记录在首程、主任查房中）：单药或联合用药+具体用法；使用特殊级抗菌药物（需要会诊）。③疗效及不良反应观察（病程记录中）：包括体温变化、症状演变、是否有不良反应、PCT变化等。④方案调整记录：基于72h疗效评价，或病原学药敏试验结果，或病情变化等。
示例1：day1：【患者术后第二天出现发热，T38.5，伴咳嗽、咳痰，X片示右下肺斑片影，PCT2.5，考虑术后并发肺炎，细菌性感染可能，CURB-65评分0分。予经验性抗菌药物治疗，方案：头孢呋辛钠1g iv gtt，q8h。】day3【抗菌药物用药72h，患者体温下降趋势，最高T37.8，咳嗽咳痰减轻，PCT0.5，考虑抗菌药物治疗有效，无其他感染危险因素，改为口服阿莫西林0.5g，tid，继续观察。】day6【患者体温恢复正常2天，轻微咳嗽，无痰，PCT0.2，考虑感染已控制，停药观察，予明日出院，嘱出院半月后门诊随访咳嗽改善情况，视需要复查X片或CT。】
示例2：【重症CAP，经左氧氟沙星3天，体温持续升高，最高T39.8；P86，R25，BP120/80；PCT8.0，持续增高，提示感染进展；痰培养及药敏试验提示：铜绿假单胞菌生长，头孢哌酮钠和亚胺培南敏感；医院耐药监测显示头孢哌酮钠耐药率较高，故选择亚胺培南，0.5 q6h。亚胺培南与其它β-内酰胺类抗生素有部分交叉过敏反应，经追问病史，患者既往无β-内酰胺类抗生素过敏史，使用过程中注意观察皮肤、呼吸、血压等。】
不管是抗菌药物，还是化疗、靶向、免疫治疗，万变不离其中，写我所做，写我所想，不能做而不写，想而不写。
