十八项医疗核心制度里有一个《会诊制度》，里面规定，会诊医生必须现场诊查病人。
之所以有这一规定，是因为实际工作中，确实有会诊医生并不现场查看病人，会诊医生来到邀请科室会诊，病人可能恰好不在病房，医生仅仅看病历看检查检验结果，就给出了会诊意见。
可能他们并不觉得这有多大的问题。因为有些病看CT片就足以诊断，有些病看下检验报告单也可以充分评估。
网上有很多疾病咨询、远程诊疗，不都是这样的吗？
也有很多的熟人、朋友、亲戚，仅仅微信发一张报告单，就问你什么病，严不严重，该怎么办？
这些统统是对临床医学诊断程序的深刻误解。
医生必须现场查看病人才行！
再先进的辅助检查，也代替不了医生和病人面对面的问病史和视触叩听程序，缺了这一环，任何诊断和评估都是可疑的，最多仅作参考。
我举两个例子吧。
一个记载在《血小板低到告病危，你吓到了吗》公号文里。一位网友为女儿的血小板减少咨询我，他女儿的血小板只有20（单位略，正常100-300），北京某医院告了病危，要输血小板，打丙球，还建议转院。我觉得太过危言耸听了，但还是问他：有没有出血的症状或体征？如果没有，可以观察等待，都不一定要住院，更不需要输血或打丙球；因为儿童ITP绝大多数预后良好，呈自限性。他肯定说，没有出血。小孩精神状态都挺好。我就告诉他不要担心，一周后复查即可。然后到了晚上，他传给我一张照片，使我大吃一惊，因为照片显示患儿脸上密密麻麻都是紫癜，有些还联合成片，这是非常明显的皮下出血啊！
为什么他之前非常肯定说没有出血呢？这不能怪他，因为他没有受过专业训练，他不知道这种紫癜就是出血，一种皮下出血。即使医务人员，也对刮痧拔罐产生的紫癜有所误解，以为那是排毒除湿呢，又怎么能怪病人呢？
如果我现场查看了病人，就决不会产生误判。
好在，该患儿仅仅有紫癜，而没有黏膜和腔道出血。我截《威廉姆血液学》的图给咨询者看，对于儿童免疫性血小板减少性紫癜，如果仅仅表现为紫癜，很多专家（国外的）认为不管血小板多低，都不需要治疗；治疗并未显示更好的结局。
这一例误判并未导致不良后果，但这仅仅是侥幸。因为，咨询者既然不理解紫癜的意义，又怎么保证他就能识别“黏膜出血”呢？
第二例是不久前的一个咨询，见《今天是疾病咨询集中爆发的日子
》。我和咨询者在微信进行了充分的沟通。她母亲被诊断为白血病，但她怀疑是医院搞错了标本是误诊，理由是白血病四个多月，没有化疗，仅仅是输血小板输红细胞打抗生素等支持治疗，血小板竟然完全恢复正常了（190），贫血也大有好转，精神活动都正常了，能下地干活，她判断她妈的病似乎完全好了。
我完全相信她的话，她没有理由骗我。但是，基于我受到的训练，我认为该例白血病不大可能被误诊，理由是：多家医院均诊断白血病，骨穿、流式、外周血涂片等检查均支持诊断；病程中需要多次输血，白细胞异常增高，贫血，血小板进行性减少等，都是白血病的典型表现。这些不可能都是假的，只能用白血病来解释。
只要基础理论不错，逻辑不错，结论就错不了，这是现代医学科学性的一面。
那为什么血小板会恢复正常？为什么病人体力完全恢复？我也不能解释，我不能说是输血的结果，输血没有那么好的疗效；也不能说是查错了；更不能说是咨询者的误判。
我只能建议她过一周或两周复查血常规和血涂片，如果血象继续好转，血涂片里看不到原始细胞（白血病细胞），那就真要认真考虑是不是误诊了白血病。我内心是绝对不看好这种可能的。
现在结果出来了，半个月后，病人的血小板再次进行性减少，身上出现了紫癜，血红蛋白也开始下降，血涂片里原始细胞比例在70%以上（正常为0），确定无疑是白血病。
这个例子告诉我们，不管病人（及其家属）的描述多么逼真，判断多么肯定，作为医生，都不能绝对采信。因为他们没有受过专业的训练，他们的描述和判断是一种外行表达，有很多主观的非专业的东西。
医生一定要坚守医学本身的理论、程序和逻辑，不为一切表象所迷惑，唯有现场查看，方能直击本质。
我想到多年前德国医生来我院交流，我们的医生汇报病情时给他看CT片，他却坚持去病人床边看病人。对临床医生而言，有些东西是不能苟且的，比如现场诊查。
我也想到以前在37度医学网自由论战的时代，诊疗求助版主“流浪的感觉”博士在回答每一个病人的咨询时，都要加一句“由于网络的固有缺陷，以下建议仅供参考”。所谓“网络固有缺陷”，就是指不能现场查看病人。通过聊天、电话以及各种报告单得到的信息都是第二手的，未经验证的，它们有可能导致严重的误判。
老祖宗早就说了，“绝知此事要躬行”。我们总结的“质管七原则”之“到现场”如此，紧张进行中的三甲督查“走现场”如此，看病需要“现场诊查”亦如此。
