为什么要按指南办事？解决思想问题。
怎样按指南办事？解决方法问题。
这两件事是每一个现代医生都必须面对的首要的重大问题，不搞清楚是不行的。
一、为什么要按指南办事？
现实情况是，很多医生并不按指南办事。
很多医生觉得指南是纸上谈兵，比不上他们辛苦积累或世代传承的经验来得得心应手。这是一种无知，主要是医学教育的缺陷所致。2000年以前毕业的医学生绝大多数在大学压根就没有接受过循证医学的训练，毕业后如果不特别地学习，他们实际上无法理解循证医学的概念和方法，会本能地抗拒。
无数基层的医生压根就得不到最新的指南，他们既没有经历过训练，也缺乏学习的机会，更不理解指南和证据的意义。这是无知而不得。
有很多“大三甲”医院（那种省级的教学医院）的高级专家觉得自己超越了指南，是创造指南的，指南对他们而言太low了，不具有约束力。这主要是一种傲慢。
甚至有院士级的学术大牛，有人公开宣称指南是欧美国家保险公司搞出来的玩意儿，目的是为了赚钱，国外指南在中国水土不服；也有人经常推荐没有循证证据的药物和疗法，完全视指南如无物。这是傲慢加无知。
指南本身的良莠不齐鱼目混珠也是重要原因。我们有很多假指南之名的伪指南，它们压根就不是严格按照循证医学的方法而制定的。有的是基于地域文化保护主义而制定的，有的（更多以专家共识的形式）是为了推销某个药物，有的纯粹是某些学术巨头的面子或政绩工程......伪指南不是真正意义的指南，即基于循证医学原则的临床实践指南。
伪指南多了，不仅使那些向往循证医学的医生们失望，也给不学无术以及唯利是图者以浑水摸鱼的机会，最终伤害的是患者的利益。
为什么要按指南办事？
换个问法，为什么会出现指南这种东西？我毕业于1992年，毕业后至少十年内没有见过、听过指南这种东西，它是怎么突然冒出来的？
我认为最根本的原因是，人类对最美好事物的无法抑制的向往和追求。
《倚天屠龙记》中，昆仑派掌门何太冲最宠爱的小妾得了怪病，他尽自己的最大努力，找了七个最有名的医生，又派弟子四出寻找千年人参、雪莲、首乌等珍稀药材。结果，神药难觅，名医们也莫衷一是，有的说是风寒中邪，有的说是阳虚阴亏......以何太冲的地位和能力，他对最好医术的追求也无法得到满足，最后，作者给他送来主角光环的少年神医张无忌才算解决，这在现实中是不可能实现的。
现实中，光绪六年1880年，慈禧太后大病，清宫御医们久治不愈。老佛爷何许人也，一道懿旨下来，立即招得天下名医八位进宫，和御医们一起日夕研讨病情，拟定最佳治疗方案。这种能力已经到天花板了，但慈禧得到的就是最佳医术吗？恐怕非也非也。因为那八位名医中只有马培之一人是真正的专业医生，号称“江南第一圣手”，其他七人全是官员，分别是：山东泰武道员薛福辰、山西阳曲知县汪子常、江西县丞赵天向、浙江鹾尹薛宝田、浙江淳安县教谕仲学辂、新宁知县连自华、湖北盐法道程春藻。你能相信这些官员能代表有清一代光绪一朝的最高医术？
所以，即使慈禧病了，她也得不到最佳医疗。中医向有“千人千方”之说，神仙也无法判断哪一个才是“最佳”。
但即便如此，无论何太冲还是慈禧，他们都尽最大努力去追求最佳医术，普通百姓也是一样一样的，因为这就是人性。
西医按说更讲究科学，更追求唯一性和最佳，但在某种程度上它和中医一样，也是千差万别的。
即使同在美国的一个州，80年代调查儿童扁桃体切除率，一个社区仅8%，另一个社区高达70%，这种差异无法解释。
所以，迟至二十世纪九十年代以前，人类医学实践无论现代的还是传统的，都是极其混乱的。从何太冲的小妾、慈禧太后到中英90年代的卒中病人、美丽国某州80年代扁桃体炎儿童，没有人能得到当时世界最佳的医疗，也绝对没有人知道当时的世界最佳医疗是什么。
不是因为钱不多权不大，而是因为信息的隔绝，此非人力之所能为也。
何太冲只知道昆仑山方圆百里的名医，慈禧只听到近臣们的传说，这固然是时代的局限。
八九十年代的现代医生们为什么也如此混乱？不是信息匮乏，而是相反，信息太多了，多到难以选择和判断。这时的生物医学年新发论文已多达百万篇以上，任何人都无法穷尽阅读。全世界的医生实际上都处在大大小小的井里，看到的只有各自头顶那一片天，不可能知道世界上什么疗法是最好的。
20世纪80年代初，加拿大McMaster大学以Devid.L.Sackett为首的一批流行病学家和内科专家为年轻医师举办了一个“如何阅读医学文献”的学习班，他们联系实际临床问题，进行医学文献检索和评价，把经过评价后的最新研究成果直接应用于临床。这种做法前无古人，自古以来的医学实践要么是师傅传徒弟，要么是追随经典和教科书，没有人能从浩瀚的文献里找出适用的最新和最佳医疗证据。
Devid.L.Sackett们的尝试获得了前所未有的成功，他们发表了一系列的文章来介绍他们的实践，引起了医学界的广泛关注。1992年，他们正式提出了“循证医学”的革命性概念，由此开启一个全新的时代。
只有在循证时代，全世界的医生才有能力知道全世界某一医疗问题的最佳解决方法是什么。这些最佳的建议主要收集在最新指南里，这就是为什么医生要按指南办事的原因。
假如何太冲时代有指南，那七个昆仑名医都会知道最佳证据是什么；假如慈禧时代有指南，御医们何至于找不到最佳方案？90年代如果有指南，中英医生们何至于用药差异如此巨大？80年代如果有指南，美丽国的儿童们何至于那么多被切除扁桃体？
人性向往最美好的事物，最佳证据就是最美好事物之一，它们主要收集在指南里。
部分基层医生的无知，少数大医院医生的傲慢，个别院士的傲慢和无知，说到底，是因为知见障，如果不是利益的话。
二、指南是怎样写出来的？
这个问题也要搞清楚，不然，有些专家会因为有幸参与编写而认为指南是他写的。
这个团队需要就利益冲突做出明确的说明。
团队用一套极为严格的方法和程序，首先确定临床问题和结局指标；再按照患者/疾病、干预措施、对照措施和结局指标进行解构；对基于解构的临床问题进行世界范围临床研究的检索，运用系统评价和或Meta分析方法对检索出的研究进行分析汇总；对证据质量进行分级；综合考虑证据质量、患者价值、成本、公平性、伦理等，最后形成最佳推荐。
国内指南多数并没有严格遵守这一程序，编写的专家多限于临床医疗专家，缺乏循证方法学专家，更缺乏患者和公众的参与，严格讲多数只算是专家共识，难免有职业傲慢的味道。
最典型的是CACA53个肿瘤指南，号称是汇聚了13000名专家（仅仅是临床专家），指南重量超过一百斤，却严重缺乏循证方法学专家的参与。
2012年国内曾有一项研究，调查了1993-2010年间发表的269部指南，仅12%报告了资助情况，1%使用了系统方法检索证据，2部进行了外审，2部有方法学专家参与，1部使用了GRADE方法进行证据分级，没有指南报告更新方法、制定成本及偏好和价值观。高质量的指南罕见得像黑天鹅。
12年过去了，情况已经有很大改观，但以上问题仍不同程度存在。所以才会有高级专家认为指南是他写的（而不是庞大团队），才会认为参加的专家多就是最好的。
三、怎样按指南办事
绝大多数的医生，包括中国顶级医院的医生，按指南办事就是最好的，因为指南的推荐代表着当前最佳；当然前提是，这是一部高质量的严格遵循循证方法学的没有利益勾结的指南。
不要整天想着自己是卓越的医生，是能够改变指南可以超越指南的医生，那绝对是想多了。能改变指南的医生万中无一，即便是这样的医生，他改变的也仅仅可能是指南中的某一条建议，其他的建议和其他的指南他也是要遵守的，再牛的专家也无法超越所有的指南所有的最佳证据。
所以，医生最重要的基本功就是，时刻跟踪并掌握本专业的最新指南，同时关注其他相关专业的最新指南。把指南里的最佳证据存进大脑硬盘里，需要时随时调出使用。
医生要有评价指南的能力，能分辨什么是好的指南，什么是坏的指南。坏指南里当然也有好的证据，没有必要一股脑儿泼掉。
当然，循证医学并不仅仅是机械地按指南办事那么简单，它也有灵活和人性的一面。医生在使用最佳证据时，需要和自己的临床经验进行磨合验证，真要达到运用自如、人证合一的境界，需要终生的修炼。更重要的是，最佳证据也要结合患者的价值和意愿，不能霸王硬上弓，这是循证医学温情和人性的地方。
确实，指南并不能回答一切临床问题，所谓最佳证据，并不仅仅存在于指南里。指南是一种方便法门，它不是一切，循证医学检索资源有一个6S金字塔模型。
计算机辅助决策系统（system），整合在电子病历里，能把患者个人的临床信息与最佳证据进行自动匹配，极大地提高了临床循证决策的效率。目前，国内已经有医院在运行这套系统。
循证证据整合库（summaries），代表就是UpToDate了，循证医生必备的武器库。临床指南数据库也属于这一类，如著名的NGC、NICE、SIGN等。
系统评价精要数据库（synopses of syntheses）、系统评价数据库（syntheses）和原始研究精要数据库（synopses of studies），是传统循证医学数据库，如Cochrane Library。
原始研究数据（studies）。
这些都是最佳证据的资源，完整利用需要很高的英语水平和循证方法学水平，对绝大多数中国医生而言，指南和UpToDate就足够用了。
最后一个问题，是不是掌握了最佳证据，医者经验技能足够，又能充分尊重患者价值，就能很好地循证了呢？
并不是，可能还远远不够。
循证实践需要的是一个团队的循证，而不是牛医生个体的循证。理解这一点并不容易，最好读一读棒棒医生的《从个人经验到组织循证》一书。
