有感于大查房的衰落，写写我所亲见亲历的大查房，按时间顺序：
大约1990-1992年，我在上医几大教学医院实习，大查房给我留下最深印象的是上海市一医院的泌尿外科，其基本形式是，阅片→查房。大查房日，全科医生围坐在阅片灯周围，把科内疑难病例的X片都拿出来，堆在桌上，一一阅读。主任是主持者，他边阅片，边询问管床医生相关病史，对所有的难点一一讲解剖析，严肃而又权威。这样的阅片不仅大大提高医生的基本阅片技能，也潜移默化病史的重要性。阅片完毕，由主任率领大队进病房查房。
市一骨科阅片也有印象，形式差不多，但当时有两个主任争相发表见解，暗中较劲，非常精彩，我们实习生就像看大戏一般受用。
阅片曾经是很重要的基本功，你能看出别人看不出的病灶和细节，并且能和病史相印证，你就比别人的诊断水平高，这需要艰苦修炼和天赋悟性。现在医生似乎幸福多了，所有的影像都在电子病历里，随时调阅，不需要跑放射科去借；阅片也有AI，甚至都不需要自己会看，看得懂报告就行了，这助长了医生的惰性。
听说中山还有英语查房，我没有参加过，参加了肯定也听不懂。
1992-1996年，大至这段时间，我亲历我们医院最高水平的大查房，孙永刚主任的查房，是一种诊断学教科书般的标准查房。每周一次，每次让医生提前选好疑难病例，做好各种准备工作：完整背病史，因为要应付提问；借好X片、心电图等辅助检查原始记录，孙主任要自己看；复习相关文献，也要应付提问。查房日，孙主任先听病史汇报，全科医生停下所有工作，大气不出，端坐在医生办公室，汇报者自行汇报，孙主任则边听边从门诊并开始一页页翻阅病历。他很熟悉，翻得很快，但绝不遗漏重点，这是一种本领。有一次，他看到医生写的他上一次查房的记录，一眼发现是医生编的，就骂医生，你竟然敢编造我的查房？当场就把病历本摔倒地上，被骂的医生面红耳赤一声不吭捡起来。这种情景现在是见不到了，因为医生编查房记录是普遍现象，上级医生不会有任何不快，可能他们查房时本来就没有正经讲过什么吧。看完病历后再读片读心电图，读心电图时甚至要准备圆规，以测量心电波形之间的距离，这事儿我就没有见别人干过。四五个待查病例的病史全盘在胸后，孙主任带队进病房，一米八的他如头雁般走在前面，后面跟着一大群医生，这仪式感和气势只有顶级医院顶级教授才有吧。在病床边，采取标准站姿，绝不会错，查房者站病人右手边，管床汇报者站对面，其他人站床尾其他空地方。接着，孙主任开始他的标准诊断学表演示范：从问病史开始，是按诊断学上的程序系统地问，不是想到哪问到哪，他会问出别的医生问不出的很多细节，如刑侦般找到似有似无的线索；我是从孙主任那里开始认识到，问诊才是临床医生最重要的基本功。问完体检，也是系统的查体，胸部他简单的拍一下叩一下，常常就能发现胸腔积液和气胸，因此，如果医生胸穿要借仪器定位，他知道了会骂的；再听一下，就会发现更多别人发现不了的重要体征，他能从杂音性质判断出瓣膜狭窄的程度，并能和超声互相印证；他的触诊几乎可以把腹内较大的肿块一网打尽，甚至曾经摸出胃癌，耸人听闻；叩诊可以定位肝脓肿，曾经凭叩诊直接一针穿出脓液；心血管专业的他也能进行标准的神经系统体检，且举重若轻，行云流水，熟极而流。然后回到办公室，开始病例分析，语言干净，层次分明，逻辑谨严，学养深厚，如老吏断案，又如高僧开坛，使人如听纶音天语，惟有衷心叹服。
1997-1998年，我在武汉协和血液科进修，亲历许多教授的大查房，是标准的教学查房。如某位刘教授的查房，常常要花一个上午，到12点后才结束。教授会把每个病人都走一遍，在每个病人的床边就着病情讲标准的教科书内容，跟着查一遍病人，等于把教材血液病的章节过了一遍。查房者显然对教科书倒背如流了，这也是一种厉害的基本功。
2016年，有幸参加一次北京安贞医院余振球教授的查房。那一天从早交班开始，他听医生交班后便就病例进行提问和延申讲述。然后，他去看了一上午门诊。他确实不写病历，诊室外有三四个年轻医生或学生帮他问病史并记录。但余教授拿到学生写好的病历后仍然会重新问病史，他会问出很多下级医生没有问出的病史来，我甚至见到他现场给病人的家属和单位同事打电话问相关病史，不放过任何可疑的细节，他并没有因为有学生代劳而省略问诊的步骤。顶级专家的顶级问诊功夫使我醍醐灌顶，大开眼界。余教授用身教告诉我，门诊医生应该这样看病。真正的查房是下午四点开始的。形式上比较松散，但余教授对每一个病人都如我门诊所见的那样，详细问病史，同时还不忘向年轻医生们提问质询，教学意识贯彻始终。余教授的问诊功夫和孙主任可谓一时瑜亮，一个系统，一个精微。查完房早过了下班时间，最后在办公室总结一天工作要点。当所有的事情都做完，余教授说要去附近的公园散会步，休息一下，因为他不放心病房里的那个重病号，怕会出现抢救，干脆散步后再回来看一下。余教授再次用身教告诉我，查房并不是讲完就完了的，它还包含有“散步后回来再看一下”的随访追踪。
2016年，还到阜外医院参加过一次蔡军主任科室的大查房。九点开始，之前的时间大概是留给管床医生处理日常医嘱。大查房在医生办公室，主要是讨论科室目前的疑难病例。由管床医生准备好病历摘要，打印分发，与会者人手一份，影像资料以大屏显示。他们的讨论非常有特色，在管床医生汇报病史后，各位教授各抒己见，各摆证据，非常皿煮，非常平等，连进修实习医生也可以讲（便连老中医我受到鼓励也发言了一番），丝毫没有那种一言堂式的威严。所有的发言都要言不烦，直指中心思想，没有一点八股腔，这种风气看似寻常，实则一点也不寻常，如绝顶高手间的比武，点到即止，一招而决，只有内行才能看懂其妙处，外行则难免一头雾水，不得要领。在这样的查房文化中，每个人只要自己努力，认真学习文献，做足功课，经常发表深刻、犀利，且被事实证明正确的学术意见，自然就能脱颖而出，你的才华如果有的话，绝不会被埋没。讨论完再巡视病房，和病人的交流也很轻松愉快。我喜欢这样的文化，皿煮、轻松、愉悦。
以上是我亲历亲见的。
在今天，理想的大查房应该是什么样子的呢？
个人之见，也许应该如此：
一、选择病例。挑选诊断和治疗有困惑的病例，每周一次大查房。
二、医生准备。管床医生理当熟悉病史，这个要花功夫，尤其各种影像资料和化验结果，要调出来多复习几遍。好在都在电脑里，不需要跑各医技科室借。相关文献也要提前检索学习，一问三不知的话，很丢面子。
三、有仪式感。查房时必须要有仪式感，全科医生包括责任护士都参加，全程以查房者为核心，床边站位规范有序，先在病房里听取汇报，追问病史，补充体检。汇报者可以完全口头背诵，也可以拿iPAD汇报，与时俱进嘛。
四、教学意识。查房者应全程体现教学意识，传道、授业、解惑，师道之本分也。床边可以示范问诊和查体的标准技能，回办公室分析病情时可以示范逻辑清晰的诊断思维和追求当前最佳的循证意识。提问质询的传统不能丢，对下级医生是一种鞭策；但也不要一言堂，循证时代尤其需要宽松的“皿煮”的方式。查房者也要有危机感，毕竟时代不同了，下级医生可能也掌握着最新的证据，不要紧，可以互相学习，教学相长嘛，谁也不是生而知之的圣人。
五、更高一筹。查房者理当体现更高一筹的临床水平：能问出别人问不出的病史、能查出别人查不出的体征、能解读别人读不出的辅检结果、能诊出别人狐疑不定的诊断、能更正并制定周密的诊疗计划、知晓国内外最新指南的当前最佳证据、查房过程中体现更温暖的人文关怀，若如此，是年轻医生之大幸也，在这样的学科，医生想不进步都不行。
这样的想法是不是太书呆子气？其实我也就说说，不必当真哈。
