我想，我是有资格来谈这个话题的。
不算实习，从1992到2009，我整整写了17年的病历，住院病历和门诊病历，都写过无数，并且写得不差，颇得前辈好评。
从2009到现在，我主要在医疗部和质管部任职，工作的重点之一就是病历管理；近四年，我任职市病案质控中心，更是直接管理病历质量。我看过点评过的病历何啻万数。
但是，仅仅有资格还不够，还得有点勇气；我的勇气不多，只有一点点，时不时的冒出来，大多时候憋着；冒出来时就说一点，也就一点而已。
病历的内卷实属不得不卷。因为，病历从来没有如此重要过。
病历的质量决定数据的质量，医院有很多重要的运行和质量安全的数据来自病历，它们对医院等级评审、公立医院绩效考核、重点专科评审等评价起决定性作用。
同时，病历也已经成为医保大数据监控的重点，在某种意义上，医保对病历的监控决定医院的生存。
病历还受到纪检监察部门的监管，医腐、群腐，大量线索可以到病历里去找。
病历当然也是医疗纠纷时自证清白的最佳证据。
病历最原始的意义是病人医疗过程追溯的需要，也是医学本身进步的需要。
正因为病历如此重要，病历质控才如此的迫切。世界上没有任何人工产品的质量是自然达成的，皆是质控的结果。因此，从国家到省、地市、县，先后成立了病历质控中心，织就病历质控的“天网”，这是国家卫健委“全面提升医疗质量行动（2023-2025年）”五大专项行动之一“织网行动”的一部分。
而五大专项行动之三则是“病历内涵质量提升行动”。为了落实这一行动，国家病历质控中心开展了一系列的活动：“织网”到县级、百佳病历、向死亡（错误）病历学习、六个一......
国家又制定了病历质控的指标体系，共27个指标：人力资源配置指标3个、时效性指标4个、重大检查记录指标3个、诊疗行为记录指标8个、归档质量指标9个；除了资源配置的3个外，24个是内涵质量指标。
把这24个指标做好，无疑病历质量就好了，以下顺其自然的都会好：绩效国考、三甲评审、重点专科评审、医保飞检、清廉医院、医疗纠纷、病种质量、病人满意度...
但事情要人做，更要机制做。谁来落实？怎么落实？
病案、医务、质控、医保、信息、纪检、三甲办、质控中心、卫健委，一层层，一级级，定各种标准，提各种要求，考各种核，挂各种钩，大家开始拼命地卷。
24个指标的质控靠病案科、医务科和质控中心能完成吗？全样本是绝对做不到的。一家三甲医院按年出院10万人次计算，我以前写过一篇《病历全样本质控需要耗费多少人力》，结果是年10万份病历需要100名质控员全年每个工作日不间断不休息地查8小时才能完成，没有任何一家三甲医院能投入这样的人力成本。
然而，病历质控并不仅有住院归档病历，还有住院运行病历，以及更多的门诊病历。
所以，全样本质控是绝对绝对做不到的。那只有抽样，实际上，抽样才是质控的精髓。但全样本还是抽样？抽多少比例？管理部门应该明确给定下来。事实上并没有，三甲数据绝大多数都是全样本的，往往一个指标需要溯源几万分病历，怎么办？只有拼命卷。
信息化才是王道，这道理谁都懂。但是，AI参与病历内涵质控还差得很远，这大约不是AI做不到，而是资本对此还没有兴趣吧。各家医院的电子病历信息化程度也非常的参差不齐，能过6级的百中无一，多数医院只刚过4级而已。所以，还是得靠人。
人就靠得住么？有临床专家愿意审核病历吗？不能说没有，事实上确实不多。多数医院是请退休老专家，临床上临时抽一些“好说话”的专家，这些专家要审查的是他们的徒弟和同事，一般不会下“死手”去查。况且，与绩效挂钩，谁愿意做恶人砸人家的饭碗？所以，你看到的甲级病案率都在90%以上，形势一片大好。但地球人都知道，这不是真的。
事实上，如果采取推背式单盲的方式互查，不同地区不同医院之间互查，结果会让你大吃一惊。问题病历比例之高，问题之多之低级，都触目惊心（此处略去具体数据）。
当然，我一点都不惊。因为，所有问题，都清晰摆在我胸中。
大量毫无技术含量的复制黏贴，编造的三级查房、术前讨论、死亡讨论和四级手术MDT，没有逻辑的拟诊分析，没有证据的诊疗计划，缺乏真实观察的病程记录，缺乏诊疗经过的出院记录，没有实际查看病人的会诊记录，互相矛盾的医护记录，无效果评价的输血记录，无计划方案和预案放化疗记录，无分析和依据的抗菌药物使用，内容陈旧错误百出的健康教育，诊断操作填写错误编码错误的首页......
所以，28个指标里，最重要的其实不是24个内涵质量指标，而是前面的3个人力资源指标。你得配备足够的人，病案管理、内涵质控和编码的专家，足以完成全样本或抽样质控任务，这事儿才做得好。
光有人当然还不够，需要对这些人进行专业的培训。医疗专家不一定懂病历质量，这有点吊诡，医疗专家本应该是最懂病历质量的人。
因为时代变了，病历质量的标准变了，病历书写的方式变了，病历质量考核的方式也变了，管病历的婆婆多了，DRG/DIP、ICD编码等新东西也多了，而医疗专家们多数已经很长时间不亲自写病历了，不懂是很正常的。所以，参与病历管理和质控的人员需要非常专业的培训才能胜任，并非职称越高越行资历越老越行。
各级部门和医疗机构之间，职能部门与临床科室之间，卷得热火朝天，卷得一团乱麻，大家都有意无意地忽略一个躺平的事实，尽量不去触碰它。
那就是，在如今电子病历的时代，上级医师已经很少看下级医师写的病历，更罕见去修改。这才是病历质量的源头。
下级医师（有些甚至是进修医师和实习医师）写的病历，上级医师不看，不改，不把关，这才是最可怕的真相。病史追询是否真实无遗漏？阳性体征是否已被查出？检查是否合理？分析是否正确？治疗方案是否最佳并基于证据？风险是否被完整评估出来？等等，如果上级医师不把关，何来病历质量？又何来医疗质量和安全？
是因为现在的病人太多了吗？
我认为不是。我也做过住院医生，管过十几个床位，一晚上写过七八份大病历，一上午看过一百号门诊，做医生的，写病历是本分，除了叹命苦，没有什么好抱怨的；要不就改行。
是现在要写的东西太多吗？这个是事实。但是，电子病历也带来很多方便，基本可以抵消。以前手写一份大病历、一次大查房、一次病例讨论、一次知情同意，都是一个字一个字写上去的，写的不好还要重写；现在一copy，一秒钟就完成了，改几个字而已，上级医师还不看，没有重写的担忧，工作量能多到哪里去？
以前上级医师那真是每一份病历都要从头到尾审阅修改的，现在有些上级医师直接把key交给下级医师，签字都是代的，真有那么忙吗？
内卷和躺平，都是现象，现象的背后，一定还有更深层更本质的原因，那是什么呢？我一时还没有想清楚。
