本文带来了紧张症（Catatonia）鉴定的体征表格，阐述了紧张症在不同诊区的诊断和治疗方法。
解读：垚垚，努力找到新方向的医学生一枚
审校：青衫
参考文献见文末
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目录
定义
紧张症为什么常被误诊
紧张症的体征
紧张症在不同诊区
紧张症的治疗
未来发展方向
01
定义
近年来，各权威机构认定，紧张症（Catatonia）不再是一种精神分裂症（思觉失调症）亚型，而是独立的诊断，与情绪障碍和精神分裂症同等重要。
紧张症的定义是对环境的反应异常，常伴有异常的动作行为，可在多种障碍的情况下发生，包括急性精神障碍、情绪障碍、孤独症谱系障碍等。
虽然有详尽的定义，但大家对其缺乏了解，因此紧张症常会被误诊。
紧张症在精神病急诊室和住院病房中很常见，流行率（prevalence）估计在9%至30%之间。
在内科就诊者中，紧张症的估计流行率低于10%。
02
紧张症为什么常被误诊
紧张症的严重程度范围从仅轻微行为异常（仅持续数小时）到恶性（有时是致命的）。
临床特征可能在昏迷和严重焦虑之间的不同时间内波动，或者当事人可能从舒适的谈话转变为持续数小时的缄默症。
紧张症个体不与周围环境或其他人接触，使得临床医生难以获取既往史并完成精神状态检查。
03
紧张症的体征
表1. 紧张症的症状鉴别表
（翻译/制图：垚垚）
紧张性症状可能会迅速出现，在数小时内达到最高水平（急性紧张症），也可能在数天或数周内缓慢发展。
紧张性发作可能会定期复发，也可能会持续数年，如某些精神分裂症谱系障碍或神经发育障碍（包括孤独症谱系障碍）个体。
精神运动行为复杂，有时令人困惑，我们将其分为减少、增加或定性异常，因为这种分类方法可以提高对该综合征的识别能力，并指导神经科学的探索——类似于20世纪初神经病学对运动障碍的分类。（表 1）
12个表现中的任何3个都足以被DSM诊断为紧张症。
大多数当事人都会出现某些表现：凝视、昏迷、缄默和摆动作。
只有不到20%的个体会出现其他表现，有些表现几乎被认为是病征：模仿语言动作、蜡样屈曲（轻微甚至抗拒定位）和僵住症（被动诱发一种姿势，然后由当事人对抗重力保持该姿势）。
运动仪之类的体力活动的测量方法也越来越多地被用于监测紧张症。
04
紧张症在不同诊区
由于与紧张症相关的临床表现和潜在障碍有很多，我们选择在三种临床环境中对该综合征进行回顾（表 2）：
在急诊科，及时发现紧张症可指导初步稳定和处置；
在医疗环境中，紧张症可为潜在障碍的检查和治疗提供信息；
在精神科环境中，紧张症最常见，可能以微妙的形式出现，持续数月或数年，并可能因使用多巴胺拮抗剂治疗而加重。
表2. 紧张症的临床场景
（翻译/制图：垚垚）
（3.1）
急诊室中的紧张症
急诊科紧张症最常见的表现是：无法回答询问（缄默症）和很少自发运动（昏迷）。
这些精神运动行为是紧张症的基本要素，可以与安静和激动的谵妄区分开来。
紧张症特征是警觉性和认知水平波动但普遍下降。
当排除了导致互动不良的其他原因（例如，愤怒、语言困难、创伤相关的分离和生长迟缓）时，应将紧张症视为潜在障碍。
紧张症的第二种表现是精神运动行为水平的快速波动，范围从缄默症和昏迷到摆动作（自发维持动作一段时间）和焦虑不安。
这种形式的紧张症可能是由于摄入的物质（尤其是大麻或可卡因）或其他障碍引起的。
在这种情况下，需要仔细评估当事人的医疗和心理健康史，包括来自家人和其他观察者的附带信息。
如果存在肌肉强直，两种需要鉴别的障碍是5-羟色胺综合征和神经性恶性综合征（由多巴胺拮抗剂引发，通常伴有体温过高和自主神经功能障碍）。
第三种紧张性表现是僵硬，伴有重复的、无目的的运动，如来回摇晃。
这种形式通常见于孤独症或精神分裂症谱系障碍者。紧张性发作可能发生在这些障碍发作时，或者可能表明慢性精神障碍恶化。
大多数急性紧张症经适当治疗后可迅速缓解。
针对紧张症的氯羟安定挑战性治疗是一种有效的治疗方法，静脉注射1至2毫克氯羟安定后几分钟内，之前不能说话的个体开始说话，不能动弹的个体开始移动并恢复口服。
通常情况下，这些效果会很快消失，但重复给药后又会恢复。
肌肉注射或口服给药也有效，但起效较慢。
（3.2）
在医疗单位中的紧张症
医疗单位来访者的紧张症需要大量的诊断工作。
首先，抗NMDA受体脑炎可能在进展为脑病或癫痫发作之前会引起急性紧张症。
其次，几种代谢紊乱和局灶性脑病变可能表现为紧张症。
第三，紧张症可能是由于处方药或非法使用的药物所致，特别是在戒断苯二氮卓类药物、酒精或阿片类药物的个体中。
第四，在危重个体中，紧张性精神障碍可能藏在谵妄里，因为在注意力和认知水平波动的谵妄个体中，紧张性精神障碍往往无法识别。
此外，某些情况也容易导致紧张性精神障碍的急性发作（如围产期的产后精神障碍和老年个体的尿路感染）。
在医疗单位中，紧张症的治疗通常需要监测生命体征，预防或治疗紧张性精神障碍并发症，如营养不良、脱水和褥疮。
少数严重恶性紧张性精神障碍个案可能需要普通医疗服务来处理，这些个案需要监测和处理高热、心动过速、肾功能衰竭、肺炎和代谢紊乱。
鉴别诊断包括上述神经性恶性综合征和5-羟色胺综合征。
（3.3）
在精神医疗机构中的紧张症
当事人的紧张症可能是由于内科状况而非潜在的精神障碍所致。
因此，不仅在初次发生时，甚至在出现精神障碍多年后，都应进行病因评估。
当事人可能表现为不太严重的紧张性精神障碍，如选择性缄默症（拒绝说话）或踌躇症（因目标冲突而举棋不定、犹豫不决），这些表现可能是急性的、周期性的或慢性的。
抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症（思觉失调）或孤独症谱系障碍个体可能会出现凝视、缄默、不动或刻板行为（重复性、非目标性动作）。
这些发作通常持续数周至数月，与有潜在障碍的个体相比，自律神经不稳定的情况较少。
在这种情况下，意志紊乱很常见，包括消极（导致拒绝口服）、怪异举止或者强迫动作（重复性动作序列，如无目的地重复更换架子上的物品）。
有时，紧张症的症状不易与精神障碍的其他特征区分开来。
例如，在神经发育障碍中，需要将紧张症期与儿童期起始的运动异常区分开来。
在精神分裂症（思觉失调）中，区分紧张症与阴性症状或行为紊乱可能具有挑战性。
此外，面无表情或强迫动作等表现可能会被误认为是抽搐或强迫症状。
相关文章：《精神分裂？不，是思觉失调》
05
紧张症的治疗
紧张症的治疗包括特殊治疗、基础障碍的治疗和并发症的预防。
英国精神药理学会（The British Association for Psychopharmacology）指南中指出，有些措施适用于所有紧张症个体：监测血压、体温和体液平衡，确保水和营养。一般护理措施包括预防血栓栓塞、压疮、感染和肌肉收缩。
紧张症的治疗最重要的是确诊后尽快开始，因为治疗效果会随着时间推移降低。
如上所述，劳拉西泮给药和电休克疗法（ECT，又称“电痉挛疗法”）均对60%至100%的当事人起效果，并且在苯二氮卓类药物服用无效的时候，ECT也有效。
劳拉西泮剂量可以调整，有时高于标准剂量（每天高达16mg）。
ECT是双侧给药的，预计在4到6个疗程后见效，通常在1到2周的疗程内起效。
相关文章：《什么是电痉挛疗法？》
紧张症的二线治疗包括NMDA受体拮抗剂，金刚烷胺和美金刚。
在当事人并存其他精神障碍的情况下，应该慎重使用多巴胺拮抗剂，因为这些药物可能会加重紧张症。
在排除神经性恶性综合征后，在有紧张症和精神障碍的个体中，第二代抗精神障碍药物（尤其是氯氮平）比第一代抗精神障碍药物更可取。
周期性形式的紧张症需要监测复发的早期迹象（例如，完成标准运动的速度减慢）以减少再次发作。
慢性紧张症的治疗包括维持性ECT，低于正常剂量（每天<150mg）的氯氮平和心理治疗方法。
特别是在精神分裂症谱系障碍的背景下，这种治疗可能需要数月或数年。
06
未来发展方向
我们还不了解紧张症的神经机制。
对有紧张症既往史的个体进行的行为学和神经影像学研究很少；对急性紧张症的研究更少。
最后，遗传学研究和动物模型还很少，但如果发展得更好，它们将有助于我们理解精神紧张症的机制。
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参考文献：
Heckers, S., & Walther, S. (2023). Catatonia. New England Journal of Medicine, 389(19), 1797-1802.
https://doi.org/10.1056/nejmra2116304
文章版权归原作者所有。题图来源网络，侵删。
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编辑 | 披垒
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